Стенозирующий атеросклероз

Само по себе атеросклеротическое поражение артерий обычно не имеет клинических симптомов. Проблемы возникают, когда бляшка приводит к сужению просвета сосудов и нарушению кровотока. Для обозначения таких состояний используют два термина:

• Стеноз – сужение просвета кровеносного сосуда. Обычно симптомы возникают, когда артерия перекрыта на 50% и более. Например, при таких стенозах сонной артерии риск ишемического инсульта увеличивается до 36%. Но и бляшки меньшего размера могут быть опасны, если они являются эмбологенными (это зависит от их структуры и выявляется на УЗИ).
• Окклюзия – еще более тяжелое, острое состояние, при котором просвет артерии перекрыт полностью.

Различия между стенозирующим и нестенозирующим атеросклерозом

Понятие стенозирующего атеросклероза довольно условное. Формально, даже если просвет артерии сужен совсем немного – это стеноз. Но до определенного момента он не вызывает выраженного нарушения кровоснабжения тканей и симптомов. Стенозирующим принято считать такой атеросклероз, при котором сужение артерии происходит на 50% и более. Уменьшение просвета сосуда менее чем на 20% всегда не считается стенотическим – в такой ситуации на первый план выходят другие проявления атеросклероза.

Говорит ли это о том, что нестенозирующий атеросклероз не опасен? Нет. Во-первых, если ничего не предпринимать, то со временем он будет прогрессировать и станет стенозирующим, симптомным. Во-вторых, даже нестенозирующие бляшки бывают эмбологенными. Так, вероятность артерио-артериальной эмболии повышается при образовании тромба, изъязвлении, кровоизлиянии внутрь бляшки.

Чем опасен стенозирующий атеросклероз?

Атеросклеротические бляшки бывают стабильными и нестабильными. От типа зависят риски, которые несет стенозирующий атеросклероз:

• Стабильные бляшки просто постепенно растут в течение длительного времени, и в финале вызывают стеноз.
• Нестабильные бляшки подвержены эрозированию, на них легко возникают трещины и разрывы. За счет этого они приводят к тромбозам, эмболии (кусочком тромба или самой бляшки), окклюзии (как правило, при быстром заполнении бляшки кровью) и инфарктам в органах намного раньше, чем увеличиваются настолько, что возникает стеноз.

Причины развития

Патогенез атеросклероза довольно сложен, и представления о нем менялись на протяжении последнего столетия. Изначально считалось, что это пассивный дегенеративный процесс, и бляшки на стенках артерий возникают только из-за того, что в крови повышен уровень «плохого» холестерина (ЛПНП, ЛПОНП).

В настоящее время достоверно установлено, что накоплению холестерина предшествует повреждение сосудистой стенки. Огромную роль в развитии атеросклероза играет воспалительный процесс. Имеют значение такие факторы, как воздействие свободных радикалов, эндо- и экзотоксинов, гипергомоцистеинемия, обменные нарушения.

Нередко изменения в сердечно-сосудистой системе начинаются еще в детстве и юношестве. И только в старшем возрасте они манифестируют в виде атеросклероза и стеноза артерий.

Факторы риска стенозирующего атеросклероза

Известно, что у женщин атеросклероз чаще всего выявляют после 55 лет, а у мужчин – после 45. При этом заболеваемость во всех возрастных группах выше у мужчин. Развитию заболевания способствует целый ряд факторов, и среди них есть как немодифицируемые (возраст, пол, наследственность, семейный анамнез), так и те, на которые может повлиять сам человек, то есть модифицируемые (особенности рациона, уровень физической активности, масса тела).

Среди факторов риска на тактику лечения способны повлиять следующие:

• ранее диагностированный атеросклероз – если он уже есть в одних артериях, то с большей вероятностью может возникнуть и в других;
• сахарный диабет;
• наследственная гиперхолестеринемия;
• курение – особенно если человек выкуривает более 5 сигарет в день;
• злоупотребление алкоголем;
• хроническая почечная недостаточность;
• артериальная гипертензия.

Классификация, степени стенозирующего атеросклероза

Для оценки степени стеноза и вероятности осложнений применяют различные шкалы, формулы и классификации. Так, оценить сердечно-сосудистые риски помогают специальные шкалы SCORE2 и SCORE2-OP. О них мы рассказывали в общей статье об атеросклерозе. Существует специальная шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска.

При поражении шейных артерий, чтобы оценить степень стеноза, чаще всего пользуются формулами NASCET (североамериканская) или EСST (европейская).

Такими способами, в процентах, обычно измеряют степень стеноза артерий во время УЗИ. При этом проводят градацию:

• до 20% – стеноза нет;
• умеренный стеноз – 50–69%;
• «гемодинамически значимый» стеноз – 70–75%;
• грубый стеноз – 70–99%.

Еще существует метод квартилей, когда просвет пораженного сосуда делят на четыре квадранта:

Считается, что при стенозе нижнего квартиля кровоток сохранен на 75%, среднего – на 50%, верхнего (высокого) – на 25%.

Характеристики бляшки описывает консенсусная шкала Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA). В ней выделяют 6 типов поражения. В последние годы ее заменила модифицированная консенсусная шкала, где уже нет нумерации типов, а есть только описание патологических изменений в сосудах.

Есть и клинико-патогенетические классификации. Например, при атеросклерозе артерий ног выделяют такие стадии:

1. Асимптомное течение.
2. Перемежающаяся хромота.
3. Критическая ишемия.
4. Гангрена.

Основные клинические симптомы стенозирующего атеросклероза

Признаки стенозирующего атеросклероза зависят от того, в каких артериях произошло нарушение кровотока:

• При поражении сосудов сердца: стенокардия, одышка при легких физических нагрузках, головокружение, предобморочные состояния и обмороки, учащенное сердцебиение, постоянное чувство усталости, тошнота и рвота (часто ошибочно принимаются за проявление проблем с желудком).
• При поражении сосудов, кровоснабжающих органы пищеварительной системы (мезентериальная ишемия): боли и спазмы после еды, тошнота, рвота, вздутие живота, диарея, страх боли после приема пищи, как следствие, отказ от еды и потеря веса.
• При поражении артерий ног: боли в мышцах, перемежающаяся хромота, жгучие, ноющие боли в пальцах ног во время отдыха, возникающие и усиливающиеся в положении лежа, покраснение или бледность, низкая температура кожи ног, трофические язвы, частые инфекции кожи.
• При стенозе почечной артерии: артериальная гипертония, против которой не помогают комбинации антигипертензивных препаратов, отеки на лице, изменение частоты мочеиспусканий, сухость, зуд, онемение кожи, постоянное чувство усталости, беспричинная потеря веса, головные боли, тошнота и рвота, потеря аппетита.
• При поражении шейных (брахиоцефальных) артерий: головокружение, опущение половины лица, нарушение чувствительности, мышечная слабость в половине тела, сильная головная боль, невнятная речь, нарушение или полная потеря зрения с одной стороны.

Осложнения и исходы стенозирующего атеросклероза

Атеросклероз со стенозом артерий не только вызывает симптомы, снижающие качество жизни, но и грозит опасными осложнениями:

• При поражении шейных и мозговых артерий: дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая деменция, транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт.
• При поражении аорты: аневризма (результат компенсаторной дилатации), которая грозит разрывом и массивным кровотечением.
• При поражении венечных артерий: тяжелая сердечная недостаточность, аритмия, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть.
• При поражении артерий почек: тяжелая почечная недостаточность.
• При поражении сосудов ног: критическая ишемия и гангрена.

Можно ли предотвратить заболевание?

Существуют относительно простые меры, которые помогут если не предотвратить стенозированный атеросклероз, то по крайней мере замедлить его прогрессирование, отсрочить манифестацию и снизить риски. Стандартный список рекомендаций для пациента выглядит так:

• Правильное питание. В рационе должны преобладать фрукты и овощи, должна регулярно присутствовать рыба, продукты, богатые витаминами. Ограничить нужно красное и обработанное мясо, продукты, содержащие ненасыщенные жиры и трансжиры, добавленные сахара.
• Регулярная физическая активность. Рекомендуется не менее 90–150 минут аэробной активности в неделю. При сопутствующих заболеваниях нагрузки подбирают индивидуально.
• Отказ от курения. Табакокурение, а так же вейпы, бездымные продукты, пассивное курение, – всё это вредит сердечно-сосудистой системе.
• Отказ от алкоголя или, по крайней мере, сокращение его употребления до минимума.
• Поддержание нормального веса. Нужно стремиться к показателю индекса массы тела (ИМТ) 22–27.
• Ограничение стрессов. Также важен полноценный сон и регулярный отдых.

Диагностика

Чтобы выявить стеноз артерий и оценить его степень, проводят УЗИ с дуплексным сканированием, при необходимости – рентгенографию с контрастированием кровеносных сосудов, мультиспиральную КТ-ангиографию и МР-ангиографию.

Лечение

Если сужение артерий незначительное, то лечение стенозирующего атеросклероза проводят медикаментозными препаратами. Терапия может включать статины и другие гиполипидемические препараты, антикоагулянты, антитромботические, антигипертензивные средства, препараты для контроля гликемии.

Если бляшка сильно нарушает кровоток или сопровождается высокими рисками из-за нестабильности, то «растворить» ее лекарственными препаратами не получится. В данном случае эффективно только хирургическое лечение. Варианты операций:

• Эндартерэктомия – удаление бляшки через надрез.
• Ангиопластика и стентирование – установка в стенозированном участке стента, который будет обеспечивать нормальный кровоток.
• Шунтирование – создание обходного пути для кровотока.
• Тромбэктомия – удаление тромба.

Оперативное лечение при стенозирующем атеросклерозе: показания и противопоказания

Выбирая тактику лечения, необходимо учитывать степень стеноза и потенциальные риски. Например, при поражении сонных артерий считается, что операцию нужно проводить, если перекрывается 60% и более просвета артерии при бессимптомном течении или 50% и более, но с клинически выраженными симптомами.

Реабилитация после операции

В настоящее время хирургические вмешательства при стенозирующем атеросклерозе стали более щадящими и безопасными, после них пациенты быстро восстанавливаются и возвращаются к привычной жизни.

Но важно понимать, что хирургическое лечение помогает лишь устранить препятствие для кровотока, но не убрать первопричину. Поэтому после вмешательства пациент должен находиться под наблюдением и продолжать медикаментозную терапию.

Изменения в образе жизни после хирургического лечения

Помимо медикаментозной терапии, после хирургического лечения по-прежнему сохраняется актуальность рекомендаций, перечисленных выше в разделе о профилактике. 

Подводя итог, стоит в очередной раз напомнить, что атеросклероз – мультифакториальное заболевание со сложным патогенезом, требующее комплексного, индивидуального подхода к превенции и лечению. Как показывает практика, такой всесторонний подход удается наилучшим образом реализовать врачам, владеющим знаниями из области интегративной медицины.