Научимся принимать верные клинические решения и корректировать состояние эндокринологических пациентов на основе результатов обследований на программе «ВРАЧ ИНТЕГРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ»
Программа повышения квалификации
Врач интегративной медицины
Получите комплексный подход к здоровью пациента и откройте новые перспективы в профессии!
Скидка до -22% + бонусы
БОНУС: 1 из лучших углубленных курсов в записи на выбор!
Гипотиреоз (ГТ) — это распространённое эндокринное заболевание, связанное с недостаточной функцией щитовидной железы (ЩЖ) и дефицитом йодтиронинов. Распространённость ГТ варьируется в зависимости от региона и популяции. В среднем, среди взрослых людей заболевание встречается у 0,2-3,7% населения, причём у женщин оно диагностируется чаще, чем у мужчин (в 5 раз). В пожилом возрасте риск гипотиреоза значительно увеличивается. Субклинический гипотиреоз, характеризующийся лёгкими симптомами, имеет распространённость до 12%, особенно у женщин старше 60 лет.
Научимся принимать верные клинические решения и корректировать состояние эндокринологических пациентов на основе результатов обследований на программе «ВРАЧ ИНТЕГРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ»
Впервые ГТ описал В. Галл в 1873 году. Позднее В. Орд предложил термин «микседема», что переводится с греческого как «слизистый отек» и обозначает один из наиболее тяжелых проявлений тиреоидной недостаточности. Сегодня этот термин используют для обозначения выраженных форм заболевания.
Современное определение гипотиреоза звучит так: это эндокринный синдром, при котором ЩЖ снижает свою функцию, производя недостаточное количество йодтиронинов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), что приводит к нарушениям метаболизма и общему ухудшению самочувствия.
Причины развития гипотиреоза в разных возрастных группах различаются. Факторы оказывают комплексное или изолированное воздействие и приводят к снижению уровня Т4 и Т3, провоцируя развитие симптомов ГТ.
Аутоиммунные заболевания. Наиболее распространённой причиной является аутоиммунный тиреоидит Хашимото, когда клетки ЩЖ повреждаются собственными антителами.
Хирургическое удаление. ГТ может возникнуть после частичного или полного удаления ЩЖ в результате лечения зоба, опухолей или гипертиреоза.
Дефицит йода. Йод — важный элемент для синтеза йодтиронинов. Его недостаток в рационе провоцирует гипофункцию железы и развитие ГТ.
Лучевая терапия. Воздействие радиации на область шеи при лечении онкологических заболеваний также может повредить ЩЖ, приводя к гипотиреозу.
Медикаментозные причины. Некоторые йодсодержащие лекарства, например, антитиреоидные, антиаритмические препараты и литий, могут чрезмерно подавлять функцию ЩЖ за счет нарушения ауторегуляционного механизма адаптации.
Врожденные особенности. Редко ГТ может быть вызван врожденными дефектами развития ЩЖ, её полной недоразвитостью или недостаточностью ферментативных систем, участвующих в синтезе йодтиронинов. Первопричиной могут выступать мутации генов, ответственных за закладку, миграцию и дифференцировку ЩЖ, а также биосинтез гормонов. Например, TTF1, TTF2, PAX-8, NIS, TPO и йодтирозиндейодиназа.
Вторичный и третичный гипотиреоз. Развивается вследствие нарушений в гипофизе (вторичный) или гипоталамусе (третичный), которые регулируют выработку тиреоидных гормонов, что приводит к недостаточной стимуляции железы. (1)
ЩЖ — это орган бабочкообразной формы, расположенный на передней части шеи, чуть выше трахеи, весом около 15–20 граммов у взрослого человека. Она синтезирует и выделяет в кровь два ключевых гормона: Т4 и Т3, которые регулируют базовый обмен веществ и увеличивают потребление кислорода практически во всех тканях тела. Эти гормоны также влияют на рост, развитие мозга, интеллект, память, нервную систему, зубы и кости.
Для синтеза Т3 и Т4 ЩЖ использует йод, поступающий из пищи или метаболизма других соединений. Ежедневная потребность в йоде составляет около 100 мкг. Специальные клетки ЩЖ с помощью натрий-йодного симпортера концентрируют йод, захваченный из плазмы, до уровня, в 30–40 раз превышающего содержание йода в крови. Захваченный йод окисляется ферментом тиреопероксидазой, а затем участвует в синтезе тироксина и трийодтиронина.
Большая часть Т3 образуется в тканях организма (печени, почках) путём превращения Т4, который действует как прогормон. Т3 является более активной формой гормона. Оба гормона (Т3 и Т4) накапливаются в виде комплекса с тиреоглобулином в ЩЖ и выделяются в кровь под действием тиреотропного гормона (ТТГ), синтезируемого гипофизом.
ТТГ регулирует функцию и секрецию гормонов ЩЖ. Его выработка зависит от тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ), вырабатываемого в гипоталамусе, а уровень ТТГ регулируется механизмом обратной связи: высокий уровень Т3 и Т4 подавляет выработку ТТГ, а при снижении уровня этих гормонов секреция ТТГ увеличивается. Этот механизм позволяет поддерживать баланс гормонов в организме.
Т4 и Т3 циркулируют в крови, связываясь с белками, такими как тироксин-связывающий глобулин (ТСГ), который связывает до 75% Т4. Только небольшая часть гормонов циркулирует в свободной форме и именно она оказывает биологическое действие на клетки.
Изменения в уровне белков, связывающих гормоны (например, при беременности или приёме лекарств), могут изменять концентрацию общего Т4 и Т3, но уровень свободных гормонов остаётся нормальным. При ГТ уровень свободных Т3 и Т4 снижается.
В зависимости от причины поражения ЩЖ выделить несколько патомеханизмов.
Первичный гипотиреоз — возникает из-за поражения структур ЩЖ. Причинами могут быть аутоиммунные заболевания (например, тиреоидит Хашимото), дефицит йода, врожденные патологии железы, или её удаление в ходе хирургического вмешательства.
Вторичный гипотиреоз — связан с недостаточной продукцией ТТГ гипофизом. Это нарушает стимуляцию ЩЖ и приводит к уменьшению выработки тиреоидных гормонов.
Третичный гипотиреоз — развивается при нарушениях в гипоталамусе, где синтезируется ТРГ, необходимый для стимуляции гипофиза и выработки ТТГ.
Периферический гипотиреоз. Развивается в результате тканевой резистентности к Т3 и Т4. Наблюдается крайне редко.
Классификация помогает в диагностике и выборе метода лечения ГТ, а также в определении его прогноза. Выделяют несколько подходов и типов гипотиреоза щитовидной железы, табл. 1.
Классификация гипотиреоза | |
1. По этиологии | |
Первичный гипотиреоз — возникает из-за патологии ЩЖ
|
|
Вторичный гипотиреоз | Связан с нарушениями в гипофизе, и недостаточным синтезом ТТГ |
Третичный гипотиреоз | Обусловлен дефицитной продукцией тиреолиберина в гипоталамусе |
2. По клиническим проявлениям | |
Субклинический гипотиреоз | ТТГ повышен, но Т4 в норме |
Клинический (манифестный) гипотиреоз | Сопровождается явными симптомами и низким уровнем йодтиронинов |
3. По механизму развития | |
Врожденный ГТ | Характеризуется аномалиями развития ЩЖ и обнаруживается при рождении |
Приобретенный ГТ | Наиболее частая форма |
Симптомы гипотиреоза
ГТ проявляется разнообразными симптомами, которые могут варьироваться по степени выраженности. Клиническая картина развиваются постепенно и часто симптомы остаются незамеченными на ранних стадиях заболевания. Особенно диагностика осложняется у пациентов более старшего возраста с множественными сопутствующими заболеваниями, когда признаки ГТ можно принять за проявления другой нозологии. Если симптомы преобладают в одной системе, то принято говорить о «масках» гипотиреоза.
Снижение уровня йодтиронинов приводит к замедлению обмена веществ, что проявляется увеличением жировой массы, снижением температуры тела, ощущением зябкости. Наблюдается дислипидемия в виду снижения синтеза жирных кислот и липолиза.
Со стороны нервной системы наблюдается усталость и депрессия. При продолжительном ГТ появляются признаки когнитивной дисфункции — замедленное мышление и ухудшение памяти.
Кардиоваскулярные нарушения ГТ проявляются в виде брадикардии, гиперхолестеринемии, диастолической гипертензии. Нередко у пациентов с ГС развивается гидроперикард. Апноэ во сне — явный сигнал гипотиреоза. Поэтому доктор при этом симптоме в первую очередь должен исключить ГТ.
Дерматопатии проявляются сухостью кожи, алопецией, ломкостью ногтей и онихолизисом.
В виду общего замедления всех пищеварительных процессов со стороны ЖКТ может наблюдаться склонность к запорам, холестаз и желчекаменная болезнь, ухудшение аппетита. При фиброгастроскопии может быть обнаружен отек или атрофия слизистой желудка.
Изменения в костно-мышечной системе проявляются в виде мышечной слабости, атртралгии, полиартрита или остеоартроза. В виду повреждения миоцитов может повышаться концентрация креатинкиназы в крови.
Со стороны мочеполовой системы характерны такие симптомы, как нерегулярные менструации, бесплодие, снижение либидо у мужчин и женщин. В результате атонии мочевыводящих путей может разивться мочевая инфекция. На фоне нарушения функции почек возникает гипонатриемия. Почти в половине случаев может развиться функциональная гиперпролактинемия.
При ГТ могут наблюдаться анемии, чаще всего железодефицитные. Анемии с недостатком витамина В12 встречается лишь в 10% случаев. Характерны снижение способности тромбоцитов к агрегации, гипоконцентрация факторов Виллебранта и IX фактора свертывания в крови.
По мере нарастания дефицита йодтиронинов у пациентов с гипотиреозом щитовидки формируется характерный внешний вид. Лицо становится одутловатым, с огрубевшими чертами, кожа приобретает бледность и сухость, вплоть до появления ихтиоза, с желтоватым оттенком, обусловленным гиперкаротинемией. Волосы редеют, а наружная треть бровей выпадает (симптом Хертога). Отеки конечностей становятся плотными. Также наблюдаются ломкость ногтей, макроглоссия и отпечатки зубов на языке. Отложение мукополисахаридов в голосовых связках вызывает низкий и грубый голос, затрудняется носовое дыхание, снижается слух.
Одним из наиболее опасных осложнений ГТ является микседематозная кома — жизнеугрожающее состояние с выраженным снижением обменных процессов, гипотермией, гиповентиляцией и нарушением сознания.
Также ГТ провоцирует возникновение сердечно-сосудистых заболеваний, включая аритмии, артериальную гипотензию, атеросклероз и сердечную недостаточность.
В костях ГТ провоцирует развитие остеопороза и, как следствие, повышенный риск переломов.
Со стороны центральной нервной системы ГТ является причиной депрессии, когнитивных нарушений и даже деменции. (3)
Диагностика ГТ включает несколько этапов, направленных на оценку функции ЩЖ и уровня йодтиронинов.
Клинический осмотр и сбор анамнеза. В виду многообразия проявлений ГТ важная роль в диагностике отводится тщательному сбору жалоб и истории заболеваний.
Медицинский осмотр позволяет оценить внешние изменения шеи в области ЩЖ, состояние кожи и волос, конституциональные особенности (лишний вес). Замедленная речь пациента и спутанность его ответов может навести на мысль о ГТ.
Лабораторная диагностика. Основной инструмент для постановки диагноза ГТ. Табл. 2
Лабораторные показатели и их уровни при гипотиреозе | |
Показатель | Характеристика |
ТТГ — наиболее чувствительный маркер при ГТ
|
Повышен |
Свободный Т4 | Нормальный уровень – субклиническая форма
Понижен – манифестная форма |
Свободный Т3 | Нормальный уровень или снижен |
Антитела к ТПО | Присутствуют при АИТ* |
Дополнительно | |
Средний объем эритроцита (MCV) | Снижен |
Цветовой показатель (ЦП) | Нормальный уровень или снижен |
Гемоглобин | Снижен |
СОЭ | Повышен |
Холестерин | Повышен |
Липопротеиды низкой плотности | Повышен |
Триглицериды | Повышен |
Глюкоза | Часто снижен |
Общий белок | Снижен |
Креатинин | Повышен |
Натрий | Снижен |
Креатинфосфокиназа | Повышен |
Лактатдегидрогеназа | Повышен |
*Положительный титр антител к ТПО наблюдается у 10-15% населения, поэтому обязателен контроль ТТГ.
Ультразвуковое исследование ЩЖ. Эффективно для оценки структуры и размеров железы, наличия узловых образований. При АИТ наблюдается сниженная эхогенность ткани.
Скрининг у новорожденных для выявления врожденного ГТ. У грудничков на 4 день жизни берется анализ крови из пятки для определения уровня йодтиронинов.
Целью лечения гипотиреоза является устранение симптомов и достижение эутиреоидного состояния. Основным средством при гормонозаместительной терапии является синтетический гормон T4 — левотироксин, так как большинство пациентов достигает терапевтического эффекта при монотерапии этим препаратом. Левотироксин обычно вызывает меньше сердечно-сосудистых побочных эффектов по сравнению с комбинированной терапией T3 и T4. Рекомендованная начальная доза левотироксина для взрослых составляет 1,6 мкг/кг в сутки, но для пациентов старше 60 лет или с ишемической болезнью сердца дозу снижают до 12,5–25 мкг в день. Снижение дозы также может потребоваться при потере массы тела более чем на 10% или при начале андрогенной терапии, которая может быть рекомендована врачом антиэйджинг медицины в качестве поддержки при эректильной дисфункции или сниженного либидо и энергии.
При этом пациенткам, проходящим терапию эстрогенами или находящимся в состоянии беременности, требуется более высокая доза левотироксина, как и пациентам с нарушением всасывания (например, при целиакии, болезни Крона или после бариатрической операции), поскольку их способность усваивать гормон снижена.
Для эффективного достижения нужного уровня гормонов левотироксин следует принимать натощак за 30–60 минут до завтрака, желательно в одно и то же время каждый день. Рекомендуется избегать смены между дженериками и оригинальными версиями препарата из-за различий в составе, влияющих на биодоступность. Медикаменты, которые могут снижать всасывание левотироксина, следует принимать с интервалом в 4 часа до или после него. Если в терапии происходят изменения, например, добавление или отмена препаратов, следует контролировать уровень ТТГ и корректировать дозу левотироксина.
К препаратам, снижающим абсорбцию левотироксина относятся:
Лекарственные средства, которые могут спровоцировать эффект передозировки левотироксина:
Терапия комбинацией T4 и T3 направлена на имитацию нормального соотношения этих гормонов (13:1–16:1) в организме. В некоторых случаях, например, при хронических заболеваниях, диетах или приёме определённых препаратов, комбинированная терапия может быть полезна, так как она поддерживает оптимальный уровень Т3 у пациентов с ограниченной конверсией T4. Однако, согласно рекомендациям Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) и Американской коллегии эндокринологии (AACE), такая терапия не рекомендована большинству пациентов из-за недостаточной доказательной базы её превосходства перед монотерапией T4.
Комбинированная терапия не рекомендуется пожилым людям, беременным и пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Применение высушенного экстракта ЩЖ (натуральный тиреоидный экстракт) не является предпочтительным методом лечения ГТ. Соотношение T4 к T3 в экстракте отличается от нормальных уровней, что может привести к гипертиреозу при неосторожном применении.
Эффективное лечение ГТ должно быть комплексным. Монотерапия левотироксином не может обеспечить достаточный эффект с точки зрения интегративного медицинского подхода. Сбалансированная диета с соблюдением рекомендованных продуктов и правил их употребления, нутрицевтическая поддержка и контроль процессов со стороны сопутствующих заболеваний должны стать обязательными компонентами терапии гипотиреоза.
При своевременном выявлении и лечении прогноз благоприятный.
Профилактика ГТ включает в себя несколько ключевых аспектов. Во-первых, важно следить за потреблением йода, так как его недостаток может привести к заболеваниям ЩЖ.
Во-вторых, регулярные медицинские осмотры, особенно для людей с предрасположенностью к заболеваниям ЩЖ, помогут выявить проблемы на ранней стадии. Также необходимо обращать внимание на здоровье, избегая факторов, способствующих развитию аутоиммунных заболеваний, таких как стресс, плохое питание и экология.
Наконец, важно внимательно относиться к своему самочувствию, особенно при отягощенном семейном анамнезе по поводу дисфункций ЩЖ, и консультироваться с врачом при появлении симптомов, таких как усталость, изменения в весе или изменения в менструальном цикле.
Диета может существенно повлиять на течение ГТ. Некоторые нутриенты, такие как селен и цинк, могут улучшать функцию ЩЖ, в то время как другие могут усугублять или мешать лечению ГТ. Табл. 3 (8)
Рекомендуемые и нежелательные продукты при ГТ | ||
Группа продуктов | Характеристика | Примеры |
Полезные продукты при гипотиреозе | ||
Продукты, содержащие йод
|
Организм нуждается в йоде для производства гормонов щитовидной железы. Поскольку организм не может производить йод, его необходимо получать с пищей. |
|
Продукты, содержащие селен
|
Селен участвует в производстве гормонов щитовидной железы и обладает антиоксидантной активностью. Ткань щитовидной железы естественным образом содержит его.
Исследование 2017 года показало, что поддержание уровня селена в организме помогает предотвратить заболевания ЩЖ. |
|
Продукты, содержащие цинк
|
Цинк особенно полезен для людей с низким уровнем гормонов ЩЖ.
Одно небольшое исследование показало, что добавление цинка, отдельно или в сочетании с добавлением селена, улучшает функцию ЩЖ у женщин с ГТ. |
|
Нежелательные продукты при гипотиреозе | ||
Гоитрогены
|
Гоитрогены оказывают влияние на функцию ЩЖ при избыточном потреблении.
Однако в обычных количествах овощи, содержащие гоитрогены, такие как брокколи и бок-чой, полезны и не влияют на функцию ЩЖ. При этом приготовление этих овощей в основном нейтрализует гоитрогенные соединения. |
|
Соевые продукты
|
Некоторые исследования показывают, что соя может мешать производству йодтиронинов. Рекомендовано не злоупотреблять соя-содержащими продуктами при ГТ. |
|
Глютен
|
Противопоказан людям с аутоиммунной природой процесса (болезнь Хашимото), т.к. эти же пациенты склонны к целиакии. И даже если целиакия не выявлена, исследования предполагают, что исключение глютена из рациона помогает избежать развитие хронического воспаления и повреждения тонкой кишки, что улучшает функцию ЩЖ. |
|
Обработанные продукты
|
Снижение потребления ультраобработанных и с добавлением сахара продуктов может помочь уменьшить проявления ГТ, контролировать вес и повысить общее благополучие. |
|
При гипотиреозе поддержка с помощью биологически активных добавок (БАД) может быть полезной, хотя следует помнить, что они не заменяют основное лечение. Некоторые витамины и минералы могут способствовать улучшению функции ЩЖ. Однако важно обсудить их использование с врачом, так как добавки могут взаимодействовать с медикаментозной терапией. Правильный выбор и дозировка БАД помогут улучшить общее здоровье.
Йод. Для синтеза тиреоидных гормонов организму нужен достаточный уровень йода. Рекомендуемая минимальная суточная доза для большинства взрослых составляет 150 мкг. Однако избыток йода может вызвать гипертиреоз, поэтому перед употреблением добавок следует проконсультироваться с врачом.
Витамины группы B. Участвуют в регуляции функций ЩЖ. Рекомендуется принимать комплекс витаминов группы B, а также добавлять витамин B12 при соответствующей анемии.
Селен. Поддерживает синтез и метаболизм йодтиронинов.
Цинк. Играет важную роль в преобразовании тиреоидных гормонов.
Тирозин + йод. Тирозин, аминокислота, необходим для производства Йодтиронинов.
Витамин D. Связан с улучшением уровня ТТГ.
Прием БАДов должен быть строго под контролем врача для оптимального контроля гипотиреоза. При целостном холистическом подходе доктор оценит и подберет адекватную форму и дозу препарата с учетом всех индивидуальных особенностей пациента. Должен быть проведен обязательный анализ всех принимаемых препаратов на предмет их фармакологического взаимодействия.
1. Гипотиреоз: современное состояние проблемы. Е.В. Бирюкова, Д.В. Килейников, И.В. Соловьева.
2. ГИПОТИРЕОЗ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. Т.Б. МОРГУНОВА, к.м.н., В.В. ФАДЕЕВ, д.м.н., профессор
3. Гипотиреоз — междисциплинарная проблема. Вербовой А.Ф., Долгих Ю.А., Вербовая Н.И.
4. Medicare Coverage of Routine Screening for Thyroid Dysfunction.
Institute of Medicine (US) Committee on Medicare Coverage of Routine Thyroid Screening; Stone MB, Wallace RB, editors.
Washington (DC): National Academies Press (US); 2003.
5. Hypothyroidism: Pathophysiology and Management. Nitya Virippil, Amanda Merck, Emily Beckett, Sarah Exley and Udaya Kabadi
6. Клинические рекомендации Гипотиреоз. 2019.
7. Nutrition and thyroid disease. Leonidas H Duntas
8. Hypothyroidism: Foods to eat and avoid. Medically reviewed by Jillian Kubala, MS, RD, Nutrition — Written by Shannon Johnson
9. Treating Hypothyroidism: Can Vitamins and Supplements Help? Elizabeth Shimer Bowers, Sandy Bassin, MD
Программа повышения квалификации
Врач интегративной медицины
Получите комплексный подход к здоровью пациента и откройте новые перспективы в профессии!
Скидка до -22% + бонусы
БОНУС: 1 из лучших углубленных курсов в записи на выбор!
Четко структурированная и глубокая статья. С удовольствием буду рекомендовать студентам. Спасибо.
отличная статья спасибо
Отличная статья, спасибо