Синдром гипертиреоза

В России гипертиреозом (ГТ) страдает около 1,5–2% населения. В мире распространенность варьируется от 0,5% до 2%. Болезнь Грейвса составляет до 70-80% случаев гипертиреоза, особенно в эндемичных зонах дефицита йода. Женщины болеют чаще мужчин с возрастающим трендом к 45 годам и старше.

Определение

Синдром гипертиреоза — это патологическое состояние, при котором наблюдается повышенная секреция йодтиронинов (Т3 и Т4), что в свою очередь приводит к тиреотоксикозу (ТТ) – клиническому синдрому с повышенной концентрацией тиреоидных гормонов в крови. При этом тиреотоксикоз может не сопровождаться ГТ.

При тиреотоксикозе без гипертиреоза гормоны поступают из внетиреоидных источников или из уже синтезированных гормонов при низком поглощении йода. ГТ может быть явным, характеризуясь низким уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) и высоким уровнем Т3 и Т4, или субклиническим, когда уровень ТТГ снижен, но Т3 и Т4 остаются в пределах нормы.

Причины заболевания

Гипертиреоз может развиваться по причине дисфункции щитовидной железы (ЩЖ) и других систем организма. Одной из основных причин ГТ является болезнь Грейвса — аутоиммунное заболевание, когда организм вырабатывает антитела, стимулирующие избыточное производство гормонов.

Токсический узловой зоб и многоузловой зоб также провоцируют развитие ГТ за счет автономной активности узлов в ЩЖ, продуцирующих гормоны. Иногда ГТ может быть следствием тиреоидита — воспаления железы, приводящего к выбросу гормонов в кровоток. Реже его причиной могут стать аденомы гипофиза или чрезмерное потребление йода.

В случае аутоиммунной природы болезни первопричиной могут выступать генетические факторы. Например, мутации в генах, регулирующих иммунный ответ (HLA, CTLA-4), способствуют аутоиммунной активации, что приводит к избыточной секреции гормонов ЩЖ.

Также модифицированными могут быть гены, участвующие в регуляции рецепторов ТТГ, что влияет на активность железы и гормональный синтез.

Генетическая предрасположенность усиливается внешними факторами, такими как стресс и инфекции, которые могут запускать или усугублять развитие гипертиреоза у людей с соответствующей мутацией. Табл.1

Патогенез

Гипоталамо-гипофизарно-щитовидная ось представляет собой сложную эндокринную систему, которая регулирует синтез и выделение тиреоидных гормонов. Гипоталамус выделяет тиреотропный релизинг-гормон (ТРГ), который, в свою очередь, стимулирует гипофиз к выработке ТТГ. ТТГ воздействует на ЩЖ, побуждая её производить Т3 и Т4.

В этой системе существуют механизмы обратной связи: при повышении уровней свободных Т3 и Т4 наблюдается снижение уровня ТТГ и ТРГ. Соответственно, если уровень свободных Т3 и Т4 падает, уровень ТТГ и ТРГ возрастает.

С точки зрения патологии, тиреотоксикоз, или избыток Т3 и Т4, приводит к снижению уровня ТТГ и может проявляться через различные клинические состояния. Чаще всего это происходит при аутоиммунных заболеваниях, когда антитела стимулируют ЩЖ к чрезмерной активности и бесконтрольному синтезу йодтиронинов.

В случаях с токсическим многоузловым зобом (ТМЗ) или токсической аденомой наблюдается гиперфункция отдельных узлов ЩЖ. Сцинтиграфия может показать «горячие» узлы с высоким радиоактивным йодом и угнетение захвата в остальных участках железы, что связано с отсутствием ТТГ из-за избытка йодтиронинов.

Классификация и стадии развития

Гипертиреоз щитовидной железы классифицируется по ряду факторов, включая степень тяжести и природу заболевания, табл. 2

Симптомы гипертиреоза

Тиреотоксикоз (гипертиреоз) характеризуется разнообразными симптомами, возникающими в результате гиперпродукции гормонов ЩЖ. В основе патогенеза лежит усиление катаболических процессов в организме. 

Сердечно-сосудистая система. Увеличение сердечного выброса, артериальная гипертония, тахикардия, нарушения сердечного ритма.

Центральная нервная система. Тревожность, повышенная возбудимость, тремор, бессонница и раздражительность.

Метаболические изменения. Потеря массы тела при сохраненном аппетите, усиленная потливость, непереносимость тепла.

Мышечная слабость и утомляемость. Снижение мышечной массы и силы.

Желудочно-кишечный тракт. Частая диарея.

Глазные симптомы. Экзофтальм, отек век, светобоязнь.

Тиреотоксикоз у женщин также может проявляться нарушением менструального цикла, что связано с влиянием гормонов щитовидной железы на репродуктивную систему. Возможны кожные проявления в виде гиперпигментации и дерматопатии.

Осложнения

Осложнения гипертиреоза (тиреотоксикоза) могут затрагивать различные системы организма и приводить к тяжелым последствиям. Одним из наиболее опасных осложнений является тиреотоксический криз, при котором резко усиливаются симптомы заболевания, что требует неотложной медицинской помощи. Ниже рассмотрим признаки тиреотоксического криза, табл. 3 (2; 10)

Тиреотоксикоз также повышает риск тромбообразования и может вызвать нарушение зрения, вплоть до слепоты.

Диагностика тиреотоксикоза (гипертиреоза)

Диагностика гипертиреоза (тиреотоксикоза) включает несколько этапов.

Клинический осмотр. Врач оценивает жалобы пациента, обращая внимание на потерю веса, тахикардию, тремор, потливость и нервозность.

Лабораторные исследования. Основной метод — измерение уровня ТТГ в крови. При ГТ уровень ТТГ понижен, а концентрация свободных Т4 и Т3 повышены. Если тиреотоксикоз вызван гипертиреозом, уровень Т3 возрастает больше, чем Т4. Основная дифференциация — между ГТ и тиреоидитом. При тиреоидите наблюдаются повышенная СОЭ и высокий уровень тиреоглобулина.

Важный тест — поглощение радиоактивного йода (RAIU): высокий уровень захвата указывает на ГТ, а низкий — на тиреоидит.

Дополнительные тесты: антитела к ТПО, тиреоидным гормонам и рецепторам ТТГ для подтверждения аутоиммунных заболеваний, например, болезнь Грейвса. (11)

Инструментальные методы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ помогает оценить ее размеры и структуру, наличие узловых образований или повышенную васкуляризацию.

Сцинтиграфия незаменима для анализа активности узлов ЩЖ.

Согласно данным медицинского образовательного портала Lecturio, алгоритм диагностических мероприятий можно представить в виде следующей схемы. Рис. 1

Лечение гипертиреоза

Лечение гипертиреоза подразумевает несколько подходов, направленных на снижение уровня йодтиронинов и облегчение симптомов заболевания.

Тионамиды. Основные препараты, такие как тиамазол (метимазол) и пропилтиоурацил, подавляют активность фермента тиреоидной пероксидазы, тем самым блокируя синтез Т3 и Т4. Кроме того, тионамиды уменьшают экспрессию антигенов ЩЖ и снижают уровень простагландинов и цитокинов, что помогает в контроле заболевания.

Препараты могут использоваться длительно, обычно от 6 месяцев до 2 лет. Они эффективны, но могут вызывать побочные эффекты, такие как кожные высыпания, артралгии и в редких случаях агранулоцитоз.

Ингибиторы транспортировки йода. Эти препараты препятствуют транспорту йода в ЩЖ, что также способствует снижению выработки гормонов.

Литий. Применяется для временного контроля гипертиреоза, особенно в ситуациях, когда другие методы не могут быть использованы.

Бета-блокаторы. Используются в качестве вспомогательной терапии. Помогают контролировать симптомы гипертиреоза, например, тахикардию, тремор и тревожность. Их часто применяют на начальных этапах лечения или для подготовки к хирургическим вмешательствам.

Глюкокортикоиды. Применяются в тяжелых случаях тиреоидного криза или при наличии воспалительных процессов, связанных с тиреоидитом. Глюкокортикоиды подавляют иммунные реакции и уменьшают воспаление.

В частности, дексаметазон препятствует превращению тироксина (Т4) в более активную форму — трийодтиронин (Т3), что может быть полезно в управлении симптомами гипертиреоза.

Радиоактивный йод (131I). Один из наиболее распространенных методов лечения. Пациент принимает капсулу или раствор с радиоактивным йодом, который избирательно поглощается клетками щитовидной железы. Излучение разрушает избыток клеток, снижая выработку гормонов. Этот метод противопоказан при беременности и у детей младше 5 лет. Также существует риск обострения орбитопатии, поэтому рекомендуется сочетать его с глюкокортикоидами для уменьшения воспалительных процессов. Может в итоге привести к гипотиреозу.

Хирургическое лечение. При значительных узловых образованиях или при наличии противопоказаний к другим методам лечения, например, при беременности или возраста пациента, может быть рекомендовано хирургическое удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Полная или частичная резекция щитовидной железы быстро снижает концентрацию гормонов в крови. Операция может спровоцировать развитие гипотиреоза, что потребует постоянной гормональной терапии.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Для исключения рецидива пациентам рекомендуется придерживаться профилактического режима в питании и образе жизни.

Диетотерапия крайне полезна в управлении течения гипертиреоза и его профилактике, поскольку употребление определенных продуктов может способствовать снижению симптомов ГТ. Основная цель диеты при гипертиреозе заключается в обеспечении организма всеми необходимыми нутриентами, а также в нормализации метаболизма.

Основные принципы диетотерапии

Увеличение калорийности. ГТ повышает скорость метаболизма и приводит к потере веса. Поэтому важно увеличить калорийность рациона, чтобы предотвратить истощение. Рекомендуется включать в меню продукты, богатые сложными углеводами (цельнозерновые продукты, овощи и фрукты), а также белки (мясо, рыба, яйца, молочные продукты).

Контроль поступления йода. Избыточное потребление йода может усугубить симптомы ГТ. Поэтому рекомендуется ограничить продукты, содержащие его больше количество, такие как морепродукты, водоросли и йодированная соль.

Нутриенты. Витамины и минералы, такие как селен, цинк, витамин D и витамины группы B, поддерживают здоровье щитовидной железы. Эти вещества можно получить с помощью разнообразия своего рациона за счет орехов, семян, мяса, рыбы и молочных продуктов, или в виде биологически активных добавок.

Достаточное потребление воды. Поддержание водного баланса особенно важно при гипертиреозе, так как усиленный метаболизм может приводить к обезвоживанию. Рекомендуется пить достаточное количество жидкости, включая воду, травяные чаи и нежирные бульоны.

Избегание стимуляторов. Кофеин и алкоголь стимулируют тревожность и беспокойство, что часто сопровождает гипертиреоз. Ограничение или исключение этих веществ улучшает общее состояние.

Регулярные приемы пищи. Маленькие порции и частые приемы пищи обеспечивают достаточное количество энергии и исключают резкие колебания гликемии, что важно для контроля симптомов ГТ.

Рассмотрим подробнее, какие продукты полезны, а какие следует избегать при гипертиреозе. Табл. 4