Инсулинорезистентность

За термином «инсулинорезистентность» скрывается история о том, как, в общем-то, естественная адаптивная реакция постепенно превратилась в серьёзную угрозу для здоровья многих людей. Наши далёкие предки не были обеспечены пищей настолько же хорошо, как мы. Их жизнь постоянно протекала между периодами, когда можно было «отъесться», и голоданием. В таких условиях, после того как клетки насытились глюкозой, действие инсулина нужно «притормаживать», и организм научился это делать.

Современный мир – это мир продуктового изобилия, «быстрых» калорий, добавленных сахаров, животных жиров и рафинированной еды. К такому безобразию эволюция наш организм не готовила. В итоге инсулинорезистентность выявляется у 25%,  практически здоровых, в других отношениях людей. Она превратилась в серьёзную проблему, приводит к сахарному диабету и другим серьезным последствиям для здоровья.

Синдром резистентности к инсулину весьма распространён, при этом многие врачи упускают его из внимания, не всегда воспринимают как «полноценное» заболевание. Нередко, чтобы доктор начал принимать активные меры, уже должен манифестировать сахарный диабет II типа. Тем интереснее эта тема для специалистов в области интегративной медицины, во многом сфокусированной на ранней диагностике и превенции.

Что такое инсулинорезистентность?

Итак, инсулинорезистентность – это нарушение биологического ответа органов-мишеней на стимуляцию инсулином. В первую очередь речь о жировой ткани, печени и скелетной мускулатуре.

Синдром резистентности к инсулину бывает временным и хроническим. О временном шла речь в самом начале – по сути его можно рассматривать как естественный механизм адаптации к изменениям доступности пищи. Хроническая инсулинорезистентность постепенно нарастает и выливается в опасные хронические заболевания.

Почему возникает резистентность к инсулину?

Этиология и патогенез этого состояния весьма сложны, и объяснить их в двух словах сложно. Пройдёмся по основным моментам.

Чаще всего инсулинорезистентность является приобретённым состоянием, связанным с избытком жировой ткани в организме, особенно висцерального жира. Но встречаются и формы, обусловленные практически исключительно генетикой. Когда одновременно вмешиваются определённые варианты генов и внешние факторы – это смешанный характер заболевания.

Приобретённая инсулинорезистентность встречается в большинстве случаев. Помимо избыточной массы тела и ожирения, она связана с такими факторами, как нездоровое питание, малоподвижный образ жизни, старение организма (в первую очередь за счёт повышения уровня свободных жирных кислот), приём некоторых лекарственных препаратов.

Наследственное снижение чувствительности тканей к инсулину может возникнуть из-за мутаций в генах, кодирующих инсулиновые рецепторы, сигнальные белки, соединения, необходимые для транспорта глюкозы. Известно, что с инсулинорезистентностью связаны такие генетические синдромы, как миотоническая дистрофия, атаксия-телеангиэктазия, синдром Альстома, Рабсона-Менденхолла, Вернера. Выделяют два специфических состояния:

• Инсулинорезистентность типа А возникает из-за дефектов в гене инсулинового рецептора. Проявляется в виде тяжёлой резистентности к инсулину, вирилизации и чёрного акантоза.
• Инсулинорезистентность типа B также проявляется в тяжёлой форме, развивается из-за аутоантител к инсулиновым рецепторам. Снижение чувствительности к инсулину также сопровождается чёрным акантозом и гиперандрогенией.

Интересно рассмотреть отдельные специфические причины:

• Усиленная выработка гипергликемических гормонов. В отличие от инсулина, действующего в одиночку, их много. Такая ситуация может возникнуть при синдроме Кушинга, акромегалии, сильных стрессах, после травм, при уремии, циррозе печени.
• Приём некоторых лекарственных препаратов: глюкокортикостероидов, циклоспорина, ниацина, ингибиторов протеаз.
• Высокое потребление натрия сопровождается  усилением продукции глюкокортикоидов.

Если говорить о связи с определёнными периодами жизни, то к снижению чувствительности тканей к инсулину, помимо старения,  предрасполагают пубертат, беременность.

Реализация гипогликемического эффекта инсулина представляет собой довольно сложный комплекс биохимических реакций. К патологии могут приводить нарушения на разных уровнях. В зависимости от этого, выделяют три типа причин инсулинорезистентности:

1. Характерно, что при инсулинорезистентности в организме замыкается порочный круг. Когда чувствительность тканей к инсулину снижается, поджелудочная железа пытается это компенсировать и производит больше гормона. В результате резистентность нарастает ещё сильнее. С каждым новым витком процесс усугубляется, но длительное время сохраняется динамическое равновесие, и уровень глюкозы в крови остаётся нормальным. Однажды ресурса бета-клеток перестаёт хватать, возникает гипергликемия: постепенно заболевание переходит в преддиабет, а потом и в диабет II типа.

Известно, что в патогенезе инсулинорезистентности играют роль:

• воспаление жировой ткани, в результате чего в крови повышаются уровни маркеров воспаления, таких как C-реактивный белок, фибрин, обнаруживается лейкоцитоз;
• нарушения в секреции веществ, продуцируемых жировой тканью (адипокинов), таких как адипонектин, лептин, резистин;
• дефицит тиреоидных гормонов;
• дефицит витамина D – также, согласно некоторым данным, играет роль в развитии метаболического синдрома.

Всё это следует держать в голове, назначая для пациента обследование и выбирая биомаркеры, уровни которых необходимо определить.

Симптомы инсулинорезистентности

Во время сбора анамнеза и осмотра пациента заподозрить инсулинорезистентность возможно только по её факторам риска и последствиям. Ведь поджелудочная железа всё ещё может компенсировать снижение чувствительности тканей к инсулину, поэтому явных специфических симптомов нет.

Практикующему врачу стоит помнить, что риски повышены у пациентов с такими факторами, как:

• индекс массы тела, равный или превышающий 25 кг/м2;
• сердечно-сосудистые патологии;
• синдром поликистозных яичников у женщин;
• неалкогольная жировая болезнь печени;
• отягощённый семейный анамнез по сахарному диабету II типа и сердечно-сосудистым патологиям;
• возраст старше 40 лет;
• малоподвижный образ жизни.

Клиническими проявлениями инсулинорезистентности считаются метаболический синдром и синдром резистентности к инсулину. Достоверно диагностировать оба этих состояния можно лишь по результатам лабораторного обследования.

Диагностика инсулинорезистентности

Как проверить инсулинорезистентность у пациента?

Самым точным лабораторным методом считается эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест. Он признан «золотым стандартом» во всём мире, потому что его результаты максимально достоверны. Проблема в том, что этот метод диагностики сложен и дорого стоит. В клинической практике обычно приходится применять более простые решения:

• Оценка уровней инсулина и глюкозы в плазме натощак. Критерий – повышенная концентрация гормона при нормальном содержании сахара.
• Определение индексов инсулинорезистентности HOMA – соотношения концентраций инсулина и глюкозы в крови натощак и после приёма пищи.
• Глюкозотолерантные тесты.

В пользу инсулинорезистентности свидетельствуют такие лабораторные показатели, как дислипидемия (повышение уровня триглицеридов, снижение уровня ЛПВП), повышение уровней протромботических факторов (ингибитор активатора плазминогена 1, фибриноген), маркеров воспаления (C-реактивный белок, уровень лейкоцитов). Также бывает полезно оценить уровни тиреоидных гормонов, ТТГ и ЛГ, витамина D, лептина. Комплексная оценка биомаркеров помогает не только выявить резистентность к инсулину, но и оценить различные патогенетические цепочки, а значит, более тщательно подойти к коррекции.

Последствия инсулинорезистентности

Большая часть осложнений инсулинорезистентности связана с сахарным диабетом II типа и сосудистыми патологиями.

• Поражения мелких сосудов проявляется в виде ретинопатии, нефропатии и периферической нейропатии.
• Возможные последствия для нервной системы: деменция, инсульт, психоэмоциональные расстройства.
• Сосудистые поражения сердца проявляются в виде стенокардии и кардиомиопатии.
• Поражение почечных сосудов ведёт к хроническим заболеваниям почек, почечной недостаточности и необходимости диализа.

У пациентов с сахарным диабетом примерно вдвое повышен риск развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), и изначальные предпосылки для этого создаёт именно инсулинорезистентность. Также с ней связан синдром поликистозных яичников.

Лечение инсулинорезистентности

Эффективны различные группы медикаментозных препаратов:

• Бигуаниды. Обычно в качестве лечения первой линии назначают метформин.
• Тиазолидиндионы.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).
• Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин).

При выраженном ожирении прибегают к бариатрической хирургии. Выполняют рукавную пластику желудка, бандажирование, шунтирование.

Однако краеугольным камнем в коррекции инсулинорезистентности не является ни медикаментозная терапия, ни тем более хирургия. На первом плане изменения образа жизни.

Диета и образ жизни при инсулинорезистентности

Синдром резистентности к инсулину – одна из тех патологий, на которых возможности интегративного подхода с его фокусом на превенции могут раскрыться в полную силу. Ранняя диагностика и своевременные меры помогают предотвратить осложнения, входящие в число самых распространённых «болезней-убийц» – сахарный диабет и сердечно-сосудистые патологии.

Диета при инсулинорезистентности по большей части предусматривает два правила: ограничение калорий и выбор продуктов с низким гликемическим индексом. А для того чтобы эффективно расходовать калории и повысить чувствительность мышечной ткани к инсулину, необходима регулярная физическая активность.

Многие пациенты с инсулинорезистентностью не ощущают это состояние и не жалуются на него. В 10% случаев это вообще в остальном здоровые люди без лишнего веса. Своевременно выявить и скорректировать проблему помогают внимательность, дотошность и проактивная позиция доктора. Конечно же, интегративный подход в таких случаях приносит большую пользу.