Дислипидемия

Дислипидемия (ДЛ) представляет собой метаболические нарушения липидного профиля, что отражается измененными уровнями их концентрации в крови. В свете растущей заболеваемости и смертности от кардиоваскулярных заболеваний, изучение дислипидемии, а также методов ее профилактики и лечения становится особенно актуальным.

Определение болезни

Дислипидемия — это состояние, при котором происходит отклонение уровней холестерина и триглицеридов от нормальных значений. Эти нарушения могут проявляться как гиперхолестеринемией, так и гипертриглицеридемией и приводят к заболеваниям, ассоциированным с атеросклерозом.

Причины заболевания

Причины ДЛ можно разделить на первичные и вторичные. Первичные формы ДЛ обусловлены генетическими факторами, в то время как вторичные могут быть связаны с заболеваниями (диабет, гипотиреоз) или внешними факторами, такими как неправильное питание, гиподинамия и алкоголизм.

Генетические факторы. Семейные гиперхолестеринемии, обусловливают 40-60% всех случаев отклонений в липидном профиле и особенно повышенную концентрацию липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), что повышает риск возникновения атеросклероза. Генетические мутации могут влиять на функции рецепторов липопротеидов, затрудняя выведение липидов из крови. Например, наличие редких генетических вариантов гена LDLR индуцирует риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в четыре раза. А у носителей редких мутаций гена APOA5, ассоциированных с гипертриглицеридемией, риск возрастает в три раза.

Образ жизни. Неправильная диета с изобилием трансжиров способствует увеличению в крови концентрации ЛПНП и триглицеридов. В дополнение к этому дефицит физической активности обеспечивает аккумулирование абдоминальной жировой ткани и нарушение метаболизма.

Сопутствующие заболевания. Различные клинические состояния могут стать триггерами ДЛ. Например, сахарный диабет (СД), гипотиреоз, синдром поликистозных яичников и хронические гепатопатии существенно влияют на липидный профиль. Эти состояния негативно изменяют метаболизм липидов и в итоге провоцируют гипертриглицеридемию на фоне сниженного уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Возраст и пол. Гиперлипидемия преимущественно прогрессирует с возрастом, особенно у мужчин после 45 лет и у женщин в постменопаузу, когда происходит изменение гормонального фона. Эстрогены, например, способствуют поддержанию более низких уровней LDL холестерина у женщин в репродуктивном возрасте.

Алкоголь и табакокурение. Любителям алкоголя грозит гипертриглицеридемия, в то время как курильщики сталкиваются с дефицитом ЛПВП, что стимулирует развитие атеросклероза. Оба фактора усиливают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ухудшают метаболизм липидов.

Симптомы дислипидемии

В начальном периоде процесс ДЛ протекает бессимптомно, что усложняет ее диагностику. Однако по мере прогрессирования заболевания могут проявляться различные клинические симптомы, которые требуют внимания во избежание дальнейших осложнений.

Как заподозрить дислипидемию в бессимптомный период

На начальных этапах дислипидемия часто не вызывает выраженных клинических признаков. Многие пациенты не осознают наличия проблемы, пока не возникнут более серьезные ССЗ, такие как атеросклероз, инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения (НМК). Поэтому пациентам с эпизодами сосудистых катастроф у близких кровных родственников, особенно в молодом возрасте, следует проводить регулярный лабораторный мониторинг липидного спектра крови с целью раннего выявления ДЛ.

Кожные проявления (ксантомы и ксантелазмы)

Среди более заметных симптомов дислипидемии — отложения липидов в коже, называемые ксантомами. Они могут проявляться в виде желтоватых пятен на коже, в области локтей и коленных поверхностей. Ксантелазмы — это специфические жировые отложения, которые наблюдаются на веках и могут быть индикатором гипер-ЛПНП-холестеринемии.

Признаки сердечно-сосудистых заболеваний

По мере прогрессирования ДЛ на первый план выходят кардиоваскулярные симптомы.

• Стенокардия («грудная жаба») характеризуется болями за грудиной давящего характера на фоне активной физической нагрузки или эмоциональных переживаний, которая проходит в покое или после приема нитроглицерина, является четким признаком стенокардии.
• Одышка при активном движении указывает на недостаточность сердечной функции.
• Постоянные усталость и слабость без каких-либо на это причин являются признаком атеросклеротического процесса в сосудах организма.

Неврологические проявления

В случаях, когда дислипидемия приводит к нарушениям мозгового кровообращения (НМК) или транзиторным ишемическим атакам, могут выявляться неврологические симптомы, такие как:

• головокружение;
• проблемы с речью;
• онемение или слабость в конечностях.

Патогенез дислипидемии

Холестерин является структурным элементом клеточных мембран и играет центральную роль в синтезе различных стероидов. Например желчных кислот, витамина Д, половых гормонов (включая эстроген, прогестерон и тестостерон),  глюкокортикостероидов, таких как альдостерон и кортизон. Печень и кишечник выполняют ключевую функцию в поддержании гомеостаза холестеринов. Процесс синтеза желчных кислот приводит к гипохолестеринемии и помогает выводить его излишки из организма. Именно с нарушением метаболизма липидов связан патогенез ДЛ.

С целью более полного понимания этого процесса разберем подробнее этапы холестеринового метаболизма.

Метаболизм холестерина (ХС) включает два основных источника: поступление с пищей и синтез в организме, в основном в печени.

Для абсорбции пищевого ХС он должен быть эмульгирован желчными кислотами, что образует мицеллы, доставляющие ХС в кишечник. Здесь кишечные липазы расщепляют эфиры холестерина до свободного ХС.

ХС, выделяемый из печени, транспортируется в периферические ткани в составе липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). В кровотоке ЛПОНП преобразуются в липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), богатые холестерином. Избыток ХС возвращается в печень через липопротеины высокой плотности (ЛПВП).

Оптимальный уровень синтеза ЛПОНП критически важен, так как высокая их секреция может привести к увеличению ЛПНП – молекулам с наибольшей атерогенностью, в то время как низкая способствует накоплению липидов в печени. Поддержание равновесия между поступлением и выведением ХС необходимо для предотвращения его избыточного накопления в организме.

Избыток измененных ЛПНП является источником для формирования атеросклеротической бляшки. По мере увеличения и дестабилизации жирового сгустка происходит образование тромба и спазм сосудов, что препятствует кровотоку, тем самым создавая идеальные условия для сосудистой катастрофы.

Классификация и стадии развития

ДЛ могут быть классифицированы на первичные и вторичные, и каждая из этих категорий имеет свои особенности, механизмы развития и клинические проявления.

Первичные дислипидемии

Первичные ДЛ, также известные как наследственные или генетические, обусловлены генетическими мутациями, которые влияют на метаболизм липидов. Они часто проявляются в детском или молодом возрасте.

Вторичные дислипидемии

Вторичные ДЛ развиваются в результате других заболеваний, состояний или факторов образа жизни. Они могут возникать у людей без генетической предрасположенности.

Остановимся подробнее на причинах.

Сахарный диабет. Инсулинорезистентность и избыток глюкозы ведут к повышению уровня триглицеридов и снижению ЛПВП.

Гипотиреоз. Метаболические изменения липидного спектра, обусловленные дефицитом тиреоидных гормонов, провоцируют гипер-ЛПНП- и холестеринемию.

Патология печени. Гепатопатии в виде жировой дистрофии или цирроза, могут нарушать синтез и выведение липидов.

Алкоголизм. Чрезмерное потребление алкоголя ведет к гипертриглицеридемии.

Неправильное питание. Перенасыщенные жирами и углеводами продукты могут способствовать гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии.

Лекарственные препараты. Некоторые медикаменты, такие как бета-блокаторы, диуретики и стероиды, могут вызывать дислипидемию.

В рутинной работе врачи в основном сталкиваются с ДЛ смешанного типа, когда генетическая предрасположенность сочетается с неправильным образом жизни и сопутствующими заболеваниями.

Таким образом, первичные и вторичные ДЛ имеют различные механизмы и патогенез, что требует дифференцированного подхода к диагностике и лечению. Первичные дислипидемии часто требуют генетического тестирования и более агрессивной терапии в раннем возрасте, тогда как вторичные дислипидемии успешно корректируются путем изменения образа жизни и лечения основного заболевания. Понимание этих различий важно для выбора наиболее эффективной терапевтической стратегии и нивелирования рисков.

Помимо этого, ВОЗ предлагает использовать классификацию гиперлипопротеидемий по D. Fredrickson, которая подразделяет ДЛ на фенотипы:

Примечания: ХМ – хиломикроны; ХС – холестерин; ТГ – триглицериды; ЛНП – липопротеиды низкой плотности; ЛПП – липопротеиды промежуточной плотности; ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности. (Табл. 2)

Данная классификация удобна с точки зрения клинической оценки риска атерогенности на основе типа ДЛ.

Стадии ДЛ оцениваются по следующим показателям:

Осложнения дислипидемии

Все осложнения ДЛ ассоциированы с развитием атеросклероза. Клиника зависит от локализации зоны поражения.

Сердечно-сосудистая система

Наиболее значимым осложнением дислипидемии является развитие ССЗ. Гиперконцетрация липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) способствует формированию сосудистых атеросклеротических бляшек (Рис. 2).

Атеросклероз. Накопление холестерина в артериальных стенках вызывает их утолщение и сужение, что затрудняет кровоток.

Инфаркт миокарда. Разрыв атеросклеротической бляшки может спровоцировать образование тромба, который блокирует коронарную артерию, вызывая некроз сердечной мышцы.

Инсульт. Похожий механизм может привести к ишемическому инсульту, когда кровоснабжение определенных участков мозга оказывается нарушенным.

Желудочно-кишечный тракт

Острый панкреатит. Избыток триглицеридов приводит к их накоплению в поджелудочной железе, что может вызвать воспаление и повреждение тканей. Это состояние требует экстренного медицинского вмешательства и может угрожать жизни.

Жировая дистрофия печени. Наиболее распространенное осложнение ДЛ. Накопление жировых клеток в печени может привести к неалкогольной жировой болезни печени, что в свою очередь провоцирует развитие фиброза и цирроза.

Нервная система

Нейропатия. Гиперлипидемии могут повреждать нервные волокна, приводя к таким симптомам, как онемение, покалывание и боль в конечностях.

Метаболический синдром

Дислипидемия является одним из компонентов метаболического синдрома, который также включает гипертензию, гипергликемию и абдоминальное ожирение. Этот синдром значительно увеличивает риск развития ССЗ и СД 2 типа.

Диагностика дислипидемии с точки зрения врача превентивной медицины

Интегративный подход к диагностике ДЛ объединяет традиционные медицинские методы с альтернативными, что позволяет более полно оценить состояние пациента и разработать персонализированные стратегии лечения. Такой подход учитывает как биологические, так и психологические, социальные и экологические факторы, влияющие на здоровье.

Клиническая оценка

Первым шагом в диагностике дислипидемии является тщательный сбор анамнеза и клинический осмотр. Врачи оценивают факторы риска, такие как:

• семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний;
• личный анамнез заболеваний, таких как СД или артериальная гипертония;
• поведенческие факторы: ошибки в питании, уровень физической активности, наличие алкоголя и табакокурения в жизни пациента.

Кроме того, при осмотре могут быть обнаружены наружные проявления ДЛ.

Лабораторные тесты

Основой для диагностики ДЛ являются лабораторные анализы крови, которые позволяют оценить уровень различных липидов.

Липидный профиль. Этот анализ включает определение концентрации следующих показателей:

• общий холестерин;
• ЛПНП (липопротеиды низкой плотности);
• ЛПВП (липопротеидывысокой плотности);
• триглицериды.

Индекс атерогенности рассчитывается по формуле:

(общий холестерин — ЛПВП) / ЛПВП

Определение уровня аполипопротеинов. Измерение уровней аполипопротеина B (ApoB) и аполипопротеина A-I (ApoA-I) может дать дополнительную информацию о рисках, связанных с дислипидемией.

Глюкоза и другие биомаркеры. Анализы на уровень глюкозы, инсулина и других метаболитов могут помочь оценить наличие сопутствующих заболеваний, таких как СД.

Для более полного понимания индивидуальных особенностей пациента классические лабораторные тесты можно дополнить многофункциональными.

Определение воспалительных маркеров: таких как C-реактивный белок (CRP), который может указать на системное воспаление.

Измерением уровня глюкозы и инсулина: для оценки метаболического синдрома.

Генетическим тестированием: для выявления наследственных форм дислипидемии, что может повлиять на выбор стратегии лечения.

Оценка сердечно-сосудистого риска

После получения результатов лабораторных тестов важно оценить общий сердечно-сосудистый риск пациента. Используются различные шкалы и алгоритмы, такие как шкала Framingham, SCORE или ASCVD, которые учитывают уровень липидов, артериальное давление, возраст, пол и другие факторы.

Ранняя диагностика и адекватная оценка липидного спектра дает шанс взять под контроль ДЛ на старте ее развития, исключив вероятность последствий в виде осложнений со стороны ССС.

Оценка психосоциальных факторов

Психологические и социальные аспекты (хронический стресс, депрессивные состояния) индуцируют развития ДЛ за счет формирования дисбаланса вегетативной нервной системы, что в свою очередь приводит к метаболическим нарушениям. Использование анкетирования для оценки психоэмоционального состояния поможет выявить потенциальные проблемы, требующие внимания.

Лечение дислипидемии в контексте интегративного подхода

Лечение дислипидемии может быть успешным только при комплексном подходе, включая выявление нарушений в образе жизни и питании и их коррекцию, фармакотерапию и, при необходимости, альтернативные методы лечения. Эффективные методы терапии должны учитывать не только текущее состояние пациента, но и его образ жизни, генетические факторы и возрастные изменения. Следует отметить, что коррекция поведенческих факторов образа жизни и питания, а также постоянный мониторинг показателей липидного профиля является достаточным у 90% пациентов. Доказано, что снижение уровня ХС на 1% снижает кардиоваскулярный риск на 2%.

В этом контексте превентивная и антиэйджинг медицина предлагают ценные стратегии для управления дислипидемией, что позволяет не только нормализовать липидный профиль, но и значительно снизить риск ССЗ, улучшая качество жизни пациентов.

Основные цели лечения:

• нормализация уровней липидов (ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов);
• снижение сердечно-сосудистого риска;
• профилактика осложнений, таких как атеросклероз.

Изменения в образе жизни

Одним из первых и наиболее важных шагов в лечении ДЛ является изменение образа жизни. Рассмотрим ключевые аспекты.

Диета. Рекомендуется сбалансированное питание с акцентом на продукты, богатые омега-3 жирными кислотами (рыба, льняное семя), клетчаткой (фрукты, овощи, злаки) и низким содержанием насыщенных жиров. Ограничение сахаров и переработанных продуктов также имеет ключевое значение. В качестве рекомендаций можно рассмотреть диеты STEP 1 и STEP 2, где преимущество отдается постепенному снижению потребления жиров и калорий, при этом делается акцент на сложные углеводы вместо простых сахаров.

Примеры продуктов, которые следует употреблять, и продуктов, которых следует избегать в диетах STEP 1 и STEP 2 согласно данным доктора С. Ахмед с соавторами.

Физическая активность. Регулярная физическая активность (не менее 30 минут умеренной аэробной нагрузки в день с акцентом на большие группы мышц (например, ходьба) способствует снижению уровней ЛПНП и триглицеридов, а также увеличивает уровень ЛПВП.(7)  Хорошие результаты показывает плавание и аквааэробика, т.к. в воде снижается нагрузочный фактор на суставы и создается дополнительное небольшое сопротивление движениям, что усиливает эффект.

Контроль массы тела. Снижение избыточного веса может значительно скорректировать липидный профиль. Особое внимание нужно уделить уменьшению жировой прослойки зоне талии.

Фармакотерапия

При недостаточной эффективности изменений образа жизни или при высоком кардиоваскулярном риске назначаются медикаментозные препараты.

Статины. Наиболее широко используемые препараты для снижения уровня ЛПНП. Они блокируют фермент HMG-CoA редуктазу, что приводит к снижению синтеза холестерина в печени.

Фибраты. Применяются для снижения уровня триглицеридов и увеличения ЛПВП. Они активируют пероксисомные пролифератор-активируемые рецепторы (PPAR), что способствует метаболизму жиров.

Никотиновая кислота. Может использоваться для повышения уровня ЛПВП и снижения триглицеридов, однако имеет ряд побочных эффектов.

Ингибиторы PCSK9. Новая группа препаратов, которые существенно снижают уровень ЛПНП, особенно у пациентов с семейной гиперхолестеринемией.

Микросомальный ингибитор белка-переносчика ТГ. Способствует снижению уровня триглицеридемии (1; 2; 5; 6)

В дополнение к традиционным методам лечения рекомендуется поддержка со стороны антиэйджинг медицины, которая акцентирует внимание на предотвращении возрастных изменений, включая нарушения обмена веществ, что важно при возраст ассоциированных заболеваниях. В рамках лечения дислипидемии можно использовать следующие подходы.

Антиоксиданты и нутрицевтики

Применение антиоксидантов (таких как витамины Д, C и E, селен) и нутрицевтиков может помочь снизить окислительный стресс, связанный с дислипидемией. Исследования показывают, что антиоксиданты могут способствовать улучшению липидного профиля и снижению воспалительных процессов.

Омега-3 жирные кислоты

Омега-3 жирные кислоты, содержащиеся в рыбе, льняном семени и грецких орехах, оказывают противовоспалительное действие и способствуют снижению уровней триглицеридов. Исследования показывают, что добавление омега-3 в рацион может уменьшить сердечно-сосудистые риски и улучшить липидный профиль.

Растительные стерины и станолы

Эти вещества, находящиеся в растительных маслах и некоторых других продуктах, помогают снижать уровень холестерина, блокируя его всасывание в кишечнике. Регулярное употребление растительных стериновых добавок может привести к снижению уровня ЛПНП на 5-15%.

Экстракт красного риса

Красный рис содержит монаколин К, который является естественным аналогом статинов. Он способствует снижению уровня ЛПНП и общего холестерина. При этом необходимо учитывать возможные побочные эффекты и взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Чеснок

Чеснок обладает свойствами, способствующими снижению уровня общего холестерина и триглицеридов. Исследования показывают, что регулярное употребление чеснока может оказывать положительное влияние на сердце и сосуды.

Растительные волокна

Растворимые волокна, такие как бета-глюканы (содержатся в овсе и ячмене), также могут снижать уровень ЛПНП, увеличивая его выведение из организма. Высокое потребление клетчатки связано с улучшением липидного метаболизма и снижением риска ССЗ.

Хотя нутрицевтики могут быть полезны в лечении дислипидемии, важно помнить, что их использование должно быть дополнением к традиционной терапии и коррекции образа жизни. Перед началом приема любых добавок рекомендуется консультация с врачом, чтобы избежать возможных побочных эффектов и взаимодействий с другими медикаментами. (6)

Гормональная терапия дислипидемии

Некоторые исследования указывают на положительное влияние заместительной гормональной терапии (например, эстрогенов у женщин) на уровень холестерина и общее состояние сосудов. Однако такой подход должен тщательно контролироваться врачом. Мелатонин заместительная терапия также оказывает благотворное влияние на липидную регуляцию.

Психоэмоциональное здоровье

Управление стрессом и поддержание психоэмоционального здоровья обеспечивает нормализацию липидных уровней крови. Практики, такие как медитация, йога и акупунктура достоверно снижают уровень стресса-индуцированных ДЛ.

Прогнозы и профилактика

Прогноз дислипидемии и ее профилактика являются важными аспектами управления здоровьем. Внедрение комплексных профилактических стратегий, включая изменения в образе жизни, мониторинг и информирование населения, может существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Применение индивидуализированного подхода к каждому пациенту с помощью нутригеномики и антивозрастной медицины способствует более эффективному контролю ДЛ и улучшению общего состояния здоровья.