Top.Mail.Ru
Целиакия (непереносимость глютена)

Программа повышения квалификации

Врач интегративной медицины

Получите комплексный подход к здоровью пациента и откройте новые перспективы в профессии!

Скидка до -22% + бонусы

БОНУС: 1 из лучших углубленных курсов в записи на выбор!

Введите имя

Введите email (или ошибка email)

Введите номер телефона

Не выбрано согласие на обработку персональных данных

Целиакия (непереносимость глютена)

Информация проверена экспертом
Юзуп Ирина Борисовна
Кандидат медицинских наук, врач-педиатр, нутрициолог. Специалист интегративной, профилактической и конвенциональной медицины. Сооснователь Академии врачей Uniprof

Целиакия представляет собой аутоиммунное генетически детерминированное заболевание, при котором организм неадекватно реагирует на глютен (белки злаковых), это приводит к воспалению и поражению тонкой кишки. Эффективных препаратов для борьбы с данной патологией не существует. Единственный метод лечения – пожизненное исключение глютена из рациона.

Другие названия заболевания: глютеновая энтеропатия, непереносимость глютена.

Частота встречаемости целиакии

По некоторым данным доля целиакии среди всего населения достигает 0,5–1%. За последние 10–20 лет возросла как истинная распространённость патологии, так и качество диагностики. Существует мнение, что на каждый диагностированный случай приходится 5–13 недиагностированных. Такая картина наблюдается из-за того, что в последнее время целиакия стала часто протекать в скрытой форме или с минимальной симптоматикой. Итогом становится поздняя диагностика, и это серьёзная проблема, потому что у таких пациентов существенно повышается риск опасных осложнений, в том числе онкологических заболеваний.

Стандартные схемы не работают!
Вы больше не будете заниматься лечением и подавлением симптомов. Научимся находить истинную причину патологий на программе «Врач интегративной медицины»
Жмите на кнопку, чтобы узнать подробнее
Узнать подробнее

Симптомы целиакии

Рассмотрим, как выражается непереносимость глютена в разных возрастных группах.

У маленького ребёнка первые симптомы целиакии могут появиться после того, как он перенёс респираторную или кишечную инфекцию. Но чаще всего заболевание развивается как будто беспричинно, и родители не могут вспомнить ничего такого, что могло бы к нему привести. На самом деле манифестации предшествует введение в рацион продуктов с глютеном 1–2 месяца назад. Из-за такого «временного лага» бывает непросто заподозрить причину расстройства.

В раннем детстве преобладают кишечные симптомы. Кал ребёнка становится жирным, пенистым, его много и он имеет зловонный запах. Малыш становится раздражительным или вялым, апатичным, плохо ест или, напротив, у него повышается аппетит. Периодически возникает беспричинная рвота. Характерна задержка физического развития.Целиакия (непереносимость глютена)

Кишечные проявления глютеновой энтеропатии

В более старшем возрасте ведущие признаки непереносимости глютена – тупые боли в животе вокруг пупка.

В подростковом и взрослом возрасте на передний план часто выступает необъяснимая потеря веса и внекишечные симптомы, такие как рецидивирующие афтозные язвы в ротовой полости, атаксия, анемия (связанная с дефицитом железа, витамина B12, фолиевой кислоты), задержка менархе, хронические головные боли, коагулопатии (из-за нарушения всасывания витамина K), остеопороз, мышечная слабость, судороги, парестезии. Такая неспецифическая симптоматика затрудняет диагностику.

Симптомы у взрослых более чем в половине случаев включают проявления, не связанные с пищеварительной системой.

У женщин с нелеченой целиакией повышен риск осложнений во время беременности. У них чаще отмечаются задержка роста плода, преждевременные роды, мертворождения.

Классификация и стадии

В зависимости от того, как проявляется целиакия, и результатов обследования, раньше выделяли следующие её типы:

  • Классическая форма проявляется в виде потери веса, диареи и симптомов, возникающих из-за дефицита питательных веществ.
  • Атипичная форма характеризуется преобладанием внекишечных проявлений, в то время как гастроинтестинальная симптоматика может отсутствовать совсем. В настоящее время деление форм болезни на классические и атипичные не применяется. Слово «атипичное» обозначает что-то нехарактерное, редкое, но как раз именно так зачастую и проявляется целиакия.
  • Латентная (скрытая) форма может быть выявлена только в ходе скрининговых исследований, потому что при ней отсутствуют клинические проявления.
  • Потенциальная целиакия диагностируется, когда выявлены специфические антитела, определённые генетические изменения, при этом стенка тонкой кишки не поражена, или изменения в ней минимальны.
  • Рефрактерная форма не реагирует на безглютеновую диету. Не улучшается состояние пациента, обследование по-прежнему показывает патологические изменения. В таких случаях надо проводить более тщательную диагностику и разбираться в причинах.

Стадии течения заболевания:

  • Латентная охватывает промежуток времени с момента, когда в рационе появился глютен, до возникновения первых симптомов. Её продолжительность вариабельна, может измеряться днями или годами.
  • Активная – стадия, во время которой присутствуют ярко выраженные симптомы.
  • Неполная ремиссия обычно становится заметна через 3–6 месяцев после того, как глютен исключён из рациона. Уменьшаются симптомы, обследование показывает снижение титра специфических антител, улучшение состояния кишки.
  • Полная ремиссия наступает примерно через год. Симптомов нет, обследование показывает, что всё в порядке.

Стадии поражения слизистой тонкой кишки (энтеропатии) оценивают по результатам биопсии в соответствии с классификацией Marsh:

  • Стадия 0 – слизистая оболочка в норме, выявить изменения в ней во время гистологического исследования не удаётся.
  • Стадия I – в слизистой оболочке увеличивается число лимфоцитов, их становится более 30 на каждые 100 эпителиальных клеток.
  • Стадия II – помимо увеличения числа лимфоцитов, увеличиваются углубления между кишечными ворсинками – крипты.
  • Стадия III – отмечается уменьшение высоты кишечных ворсинок и их уплощение. Атрофия ворсинок бывает лёгкой (IIIA), выраженной (IIIB) и полной (IIIC, слизистая практически плоская).Целиакия (непереносимость глютена)

Герпетиформный дерматит Дьюринга 

Эта патология представляет собой кожное проявление целиакии. Её распространённость составляет 1 на 10 тысяч населения. Чаще всего диагноз устанавливают в возрасте 40–50 лет, мужчины болеют примерно вдвое чаще по сравнению с женщинами. Характерная клиническая картина при герпетиформном дерматите Дьюринга:

  • На коже появляется покраснение, волдыри и пузыри. Они сильно зудят, пациент их расчёсывает и на их месте остаются эрозии, корочки. Эти симптомы напоминают проявления герпеса, отсюда и слово «герпетиформный» в названии заболевания.
  • Характерна локализация поражений в области волосистой части головы, плеч, локтей, ягодиц и коленей.
  • Иногда возникают плоские красные пятна или уплощённые бляшки. В таких случаях нужно проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
  • После разрешения элементов на их месте остаются гиперпигментированные или гипопигментированные участки.

Причины целиакии

Симптомы заболевания возникают при употреблении в пищу глютенсодержащих злаков. Под термином «глютен» понимают белки пшеницы – глиадины, ржи – секалины и ячменя – хордеины. Попадая в пищеварительный тракт, они вызывают реакцию со стороны иммунной системы, которая приводит к хроническому воспалению в слизистой тонкой кишки и атрофии ворсинок.Целиакия (непереносимость глютена)

Такая реакция на глютен возникает, если у человека присутствуют варианты генов главного комплекса гистосовместимости DQ2 или DQ8. Важную роль в патогенезе играют антитела к ферменту тканевой трансглутаминазе. Описаны и другие патогенетические факторы:

  • прямое токсическое воздействие глиадина на клетки слизистой оболочки кишки;
  • повышение продукции интерлейкина-15;
  • желудочно-кишечные инфекции в раннем детстве могут способствовать развитию целиакии, либо они сами, как и непереносимость глютена, изначально вызваны нарушением работы иммунной системы;
  • дефицит антител IgA к гладкомышечному эндомизию отмечается примерно у 5% пациентов с целиакией.

Факторы риска целиакии

Непереносимость глютена чаще развивается у людей, у которых есть определённые факторы риска:

  • целиакия или дерматит Дьюринга у близкого родственника;
  • сахарный диабет I типа;
  • некоторые хромосомные заболевания, такие как синдром Дауна и Шерешевского-Тернера;
  • микроскопический колит;
  • аутоиммунные поражения щитовидной железы;
  • болезнь Аддисона.

Осложнения целиакии

Если не проводить лечение, то целиакия и герпетиформный дерматит Дьюринга способны привести к серьёзным осложнениям:

  • Недоедание. Типичные проявления – потеря веса и анемия. Дети отстают в росте, физическом развитии.
  • Нарушение всасывания витамина D приводит к ослаблению костной ткани. У детей это приводит к рахиту, у взрослых – к остеопении и остеопорозу.
  • Непереносимость лактозы – молочного сахара, – развивается в результате поражения слизистой кишки. Обычно, после того как человек переходит на безглютеновую диету, он снова может переносить молочные продукты.
  • Поражения нервной системы проявляются в виде судорог, симптомов периферической нейропатии.
  • Онкопатологии. У пациентов с целиакией повышен риск развития некоторых злокачественных опухолей, таких как рак тонкой кишки и неходжкинская лимфома.
  • Поражение печени: жировая дистрофия.
  • Поражение сердца: кардиомиопатия, перикардит.
  • Поражение зубов: истончение эмали.
  • Поражение слизистых оболочек: афтозные язвы, ангулярный хейлит.

Упорная целиакия

Упорной, или рефрактерной, называют целиакию, которая не реагирует на безглютеновую диету в течение 12 месяцев. Такая форма заболевания очень нехарактерна для детей. Если коррекция рациона не помогает, то требуется тщательное обследование и дифференциальная диагностика. Рефрактерную целиакию диагностируют только после того, как исключены другие патологии с похожими проявлениями, такие как синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, болезнь Крона, лимфома кишечника, гипогаммаглобулинемия.

Диагностика целиакии

Не существует единственного исследования, которое позволяло бы со стопроцентной точностью диагностировать глютеновую энтеропатию. Целиакия (непереносимость глютена)Обследование носит комплексный характер:

  • Сбор анамнеза и осмотр. Необходимо измерить рост, вес пациента и другие антропометрические показатели, оценить состояние нервной системы. Следует помнить, как проявляется непереносимость глютена во всём многообразии её клинической картины, обращать внимание на все кишечные и внекишечные симптомы, которые могут быть обусловлены данным заболеванием.
  • Серологическая диагностика включает выявление в крови специфических антител против эндомизия (EMA), тканевой трансглутаминазы (anti-tTG), деамидированных пептидов глиадина (anti-DPG).
  • Генетическое тестирование проводится с целью выявления генетических вариантов DQ2/DQ8. Если эти генетические варианты отсутствуют, то целиакию можно исключить. Исследование показано при неясном диагнозе, перед проведением пробы с глютеновой нагрузкой, у пациентов из групп повышенного риска. 
  • Лабораторный скрининг проводят с помощью быстрых тестов, так называемых POC Tests. Они позволяют определить в капиллярной крови уровень антител против тканевой трансглутаминазы и получить результат через 10 минут.
  • Эндоскопия тонкой кишки позволяет осмотреть слизистую и провести биопсию.
  • Гистологическое исследование биоптата помогает обнаружить характерные изменения в слизистой на микроскопическом уровне.
  • Проба с нагрузкой глютеном (провокационная проба) проводится редко, но в некоторых случаях помогает подтвердить диагноз.

Лечение целиакии

На данный момент единственным методом лечения целиакии является безглютеновая диета. Пациент должен придерживаться её постоянно, пожизненно. Обычно после перехода на рацион с исключением глютена состояние начинает улучшаться уже в течение нескольких дней или недель.Целиакия (непереносимость глютена)

Параллельно с диетой следует проводить коррекцию таких состояний, как анемия, дефицит витаминов B12, D и других жирорастворимых витаминов, фолиевой кислоты.

В настоящее время учёные работают над созданием новых методов лечения, которые позволили бы людям с целиакией переносить глютен. К перспективным направлениям относятся применение иммуномодуляторов, препаратов, снижающих токсичность глютена, иммунизация. Но пока ни одно средство не доказало свою эффективность в клинических испытаниях и не было одобрено для применения в клинической практике.

Подавляете симптом вместо того, чтобы лечить причину?
Освойте осмысленный подход к лечению даже самых сложных пациентов на программе «Врач интегративной медицины»
Присоединяйтесь к сообществу врачей, объединенных идеей оптимального здоровья
ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ

Тактика ведения пациентов с целиакией

Желательно, чтобы пациент следовал безглютеновой диете под контролем диетолога. Если симптомы не исчезают, то нужно проверить, насколько хорошо человек соблюдает рацион. Иногда пациент неосознанно употребляет глютен в составе тех или иных продуктов, не зная об этом. Как определить, что это происходит? Соблюдение диеты можно проверить с помощью серодиагностики. Если признаков того, что пациент употребляет глютен, нет, а симптомы сохраняются, то нужно продолжить обследование, проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

Таким образом, на данный момент существует единственная тактика лечения при глютеновой энтеропатии, однако, диагностика данной патологии зачастую не так проста. Часто встречаются сомнительные случаи, когда имеется несоответствие между клиническими, серологическими и морфологическими данными. Ранняя диагностика и лечение целиакии элиминационной диетой помогают обеспечить для пациента хороший прогноз.

Обратите внимание!
Опубликованная статья носит информационный характер и предназначена для образовательных целей. Данную информацию нельзя использовать в качестве медицинских рекомендаций. Точный диагноз определяет ваш лечащий врач!
Сведения об источниках информации

Источники:

  1. Dr Ahmed Al-Tameemi, Dr Sarah Elyoussfi, Dr Ian Coulson. Dermatitis herpetiformis. DermNet.
  2. Mayo Clinic. Celiac disease.
  3. Celiac Disease Foundation. What is Celiac Disease?
  4. Cleveland Clinic. Celiac Disease.
  5. MedLinePlus. Celiac Disease.
  6. Ewa B. Posner; Muhammad Haseeb. Celiac Disease. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.
  7. Общероссийская общественная организация «Союз педиатров России», Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов, нутрициологов, Профессиональная общественная организация (ассоциация) детских врачей, «Инициатива специалистов педиатрии и неонатологии в развитии клинических практик», Национальная ассоциация организаций и граждан, осуществляющих поддержку лиц с целиакией и с интолерантностью к глютену «Жизнь без глютена». Целиакия. Клинические рекомендации.
  8. National Organization for Rare Disorders. Refractory Celiac Disease.
Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Программа повышения квалификации

Врач интегративной медицины

Получите комплексный подход к здоровью пациента и откройте новые перспективы в профессии!

Скидка до -22% + бонусы

БОНУС: 1 из лучших углубленных курсов в записи на выбор!

Введите имя

Введите email (или ошибка email)

Введите номер телефона

Не выбрано согласие на обработку персональных данных