Атеросклероз сосудов головного мозга

Атеросклерозом называется хроническое заболевание, при котором на внутренней поверхности стенок артерий образуются холестериновые бляшки. Этот процесс зачастую начинается ещё в детстве или раннем юношестве, длительное время протекает бессимптомно, но постоянно прогрессирует и в конечном счёте нарушает кровоток, приводя к тяжёлым осложнениям. Атеросклероз – системный процесс, связанный с воспалительными изменениями, обменными нарушениями и эндотелиальной дисфункцией. Он способен манифестировать в разных артериях, в том числе внутричерепных.

Причины и факторы риска заболевания

Атеросклероз является мультифакториальным заболеванием.

Четыре основные причины атеросклероза сосудов головного мозга:

1. Артериальная гипертония. Повышенное артериальное давление приводит к повреждению сосудистой стенки, появлению на ней микроразрывов. В дальнейшем в этих местах образуются бляшки.
2. Сахарный диабет. Гипергликемия способствует развитию атеросклероза посредством разных механизмов, включая гликозилирование белков и липидов, окислительный стресс, воспаление.
3. Курение. В табачном дыме содержатся токсины, которые способствуют развитию окислительного стресса, тромбоза, дислипидемии, воспаления сосудистой стенки, нарушают регенерацию эндотелия.
4. Гиперлипидемия и дислипидемия. В крови повышается уровень «плохого» холестерина (ЛПНП, ЛПОНП), и он начинает преобладать над «хорошим» (ЛПВП).

Также важная роль принадлежит метаболическому синдрому – патологическому состоянию, проявляющемуся в виде увеличения объёма висцерального жира, артериальной гипертензии и снижении чувствительности тканей к инсулину.

Риск того, что у человека будет диагностирован атеросклероз внутричерепных артерий, увеличивается с возрастом, ведь процесс прогрессирует со временем. Играет роль и генетическая предрасположенность, особенности морфологии сосудов мозга. Эти факторы могут объяснить разную распространённость заболевания среди представителей различных этносов.

В то время как атеросклероз артерий шеи чаще встречается у мужчин, чем у женщин, поражение внутричерепных сосудов демонстрирует менее выраженные гендерные различия. У мужчин выраженный атеросклеротический процесс в артериях головного мозга зачастую начинается ещё в возрасте 30–40 лет и в дальнейшем неуклонно прогрессирует. У женщин до 50 лет обычно можно обнаружить лишь незначительные признаки атеросклероза, после чего происходит быстрое прогрессирование. В 70–90 лет заболеваемость примерно одинаковая у обоих полов, а в возрасте 80–100 лет она даже более высокая у женщин.

Согласно некоторым данным, риск развития атеросклероза сосудов мозга могут повышать болезнь Альцгеймера, серповидноклеточная анемия, волчанка, перенесённая лучевая терапия, бактериальный менингит и инфекции, вызванные вирусами Herpes zoster. Но роль этих факторов нельзя считать однозначно доказанной, требуются дополнительные исследования.

Патогенез

Ранее патогенез атеросклероза рассматривался исключительно через призму гиперлипидемии и дислипидемии. Главной причиной заболевания считались повышенные уровни ЛПНП и ЛПОНП. В настоящее время известно, что важную роль играют эндотелиальная дисфункция и предшествующее хроническое повреждение сосудистой стенки. Это происходит в результате действия таких факторов, как:

• воспаление;
• окислительный стресс;
• повышенная активность ксантиноксидазы – фермента, который катализирует образование мочевой кислоты (существует корреляция между гиперурикемией и дислипидемией) и участвует в образовании свободных радикалов;
• повышенная активность миелопероксидазы – фермента клеток-нейтрофилов, с помощью которого они продуцируют активные формы кислорода для защиты от инфекционных агентов;
• гипергомоцистеинемия – повышение в крови уровня аминокислоты гомоцистеина, повреждающего сосудистую стенку;
• интоксикации вредными веществами, поступающими в организм извне или образующимися в ходе обменных процессов.

В патогенезе атеросклероза важнейшую роль играет адгезия моноцитов. В сосудистой стенке макрофаги активируют сигнальные пути, которые подавляют синтез коллагена, вызывают апоптоз гладкомышечных клеток, перестройку внеклеточного матрикса. В дальнейшем нарастает некроз клеток, воспаление, в бляшке всё сильнее откладываются кристаллы холестерина.

Имеют значение и особенности строения внутричерепных артерий. В отличие от брахиоцефальных артерий и аорты, это артерии мышечного типа. Некоторые исследования показали, что они лучше защищены от атеросклероза за счёт таких механизмов, как:

• более высокая активность ферментов-антиоксидантов: супероксиддисмутаз, каталазы;
• более плотные контакты между эндотелиальными клетками, обеспечивающие меньшую проницаемость (продемонстрировано в исследованиях на лабораторных животных);
• особый состав гликокаликса, за счёт которого уменьшается захват хиломикронов ЛПОНП и отложение аполипопротеинов в интиме (в исследованиях на лабораторных животных).

В среднем атеросклероз в интракраниальных сосудах развивается на 20 лет позже, чем в экстракраниальных.

Классификация и стадии развития

В своём развитии атеросклеротический процесс проходит несколько стадий:

1. Повреждение эндотелия и иммунная реакция. При повреждении внутренней выстилки кровеносных сосудов выделяются сигнальные молекулы, которые привлекают в очаг поражения лейкоциты. В итоге развивается воспалительный процесс.
2. Образование липидных полосок. Это первое визуальное проявление атеросклеротического процесса. Липидные полоски – участки эндотелия, на которых находятся погибшие пенистые клетки. Последние представляют собой макрофаги с мелкими жировыми каплями в цитоплазме. Параллельно сохраняющаяся активность пенистых клеток приводит к дальнейшему повреждению эндотелия.
3. Рост бляшки. Со временем погибших пенистых клеток становится всё больше, они откладываются на стенке артерии вместе с липопротеинами. Липидная полоска увеличивается и превращается в толстую бляшку. Сверху она покрыта фиброзной капсулой, состоящей из гладкомышечных клеток и коллагеновых волокон. Эта капсула не даёт содержимому бляшки оторваться и попасть в кровоток. Постепенно просвет сосуда всё больше сужается.
4. Разрыв фиброзной бляшки или эрозия. Оба этих процесса приводят к образованию и росту тромбов.

Прогрессирование заболевания и нарастание изменений в кровеносных сосудах происходят в течение многих лет. Подробнее о современной консенсусной классификации атеросклеротических бляшек, предложенной экспертами из Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association, AHA), мы рассказывали в обзорной статье об атеросклерозе.

На данный момент не существует стандартных способов оценки тяжести атеросклеротического поражения сосудов мозга. Методики, которые применяются при атеросклерозе брахиоцефальных артерий, в данном случае зачастую не подходят.

В 2000 году группа американских учёных предложила такую формулу для оценки степени стеноза крупных внутричерепных артерий (сонной, средней мозговой, позвоночной, базилярной):

(1 − (Dстеноз / Dнорма)) × 100%

В данной формуле Dстеноз – диаметр участка артерии, в котором стеноз выражен наиболее сильно, Dнорма – диаметр не поражённого проксимального участка артерии. Если проксимальный участок тоже поражён, то берут диаметр дистального участка, а если и в нём имеется стеноз, то используют диаметр питающей артерии.

Симптомы

В отличие от атеросклероза брахиоцефальных артерий, атеросклеротический процесс в сосудах мозга зачастую диагностируют уже после того, как он привёл к ишемическому инсульту или транзиторной ишемической атаке (ТИА).

Симптомы этих состояний возникают внезапно и требуют неотложной медицинской помощи:

• онемение, потеря чувствительности – как правило, только с одной стороны (характерно для инсульта);
• слабость в мышцах лица, руки, ноги – это нарушение также обычно возникает только справа или слева;
• головокружение;
• спутанность сознания;
• нарушение речи или проблемы с её пониманием;
• нарушение зрения в одном или обоих глазах;
• нарушение координации движений;
• шаткая, неуверенная походка;
• сильная головная боль, не вызванная известной причиной (например, мигренью);
• нарушение глотания;
• изменения личности;
• внезапная потеря сознания;
• судороги.

При поражении серого вещества, хвостатого ядра и таламуса возникают когнитивные нарушения. Они могут развиваться даже без инсульта и ТИА, когда ухудшение кровоснабжения мозга приводит к определённым изменениям в белом веществе.

Клиническая картина зависит от того, какой именно сосуд поражён атеросклеротическим процессом, насколько выражена его окклюзия и насколько хорошо развиты коллатеральные сосуды.

Диагностировать интракраниальный атеросклероз иногда бывает сложно, особенно в раннем периоде. В это время атеросклеротическую окклюзию бывает сложно отличить от закупорки просвета артерии эмболом.

Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия

Поначалу мозг успешно адаптируется к ухудшению кровоснабжения. Кровь перенаправляется в коллатеральные сосуды, а нервная ткань переходит в «режим энергосбережения». Хронический прогрессирующий процесс приводит к состоянию, известному как атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия (АА). Она влияет на сенсомоторные функции, когнитивные способности и психическое состояние.

Нарушение памяти часто встречается у пациентов с внутричерепным атеросклерозом, так как структура мозга, тесно связанная с данной функцией – гиппокамп, – весьма чувствительна к ишемии. Исследования показывают, что у пациентов с интракраниальным атеросклерозом чаще встречаются когнитивные нарушения без деменции, сосудистая деменция и болезнь Альцгеймера. При этом, если когнитивные функции уже нарушились, то обычно их не получается улучшить после восстановления кровотока с помощью таких методов, как стентирование.

Другим распространённым состоянием среди пациентов с АА является депрессия. Также встречаются такие проявления, как:

• нарушение психоэмоционального фона, настроения;
• тревожность;
• возбуждённое состояние;
• психотические симптомы, при которых человек воспринимает реальность искажённо, теряет с ней связь;
• нарушения сна;
• апатия.

Двигательные нарушения АА проявляются в форме паркинсонизма. Среди симптомов преобладает нарушение походки. Причиной развития сосудистого паркинсонизма, как правило, является поражение белого вещества и базальных ганглиев мозга.

Осложнения

Ишемический инсульт и ТИА можно рассматривать как основные проявления и как осложнения интракраниального атеросклеротического процесса. Симптомы и лечение атеросклероза сосудов головного мозга практически полностью определяются тем, развились ли у пациента эти состояния.

Согласно современным представлениям, ишемический инсульт развивается при интракраниальном атеросклерозе по трём основным причинам:

• Ухудшение кровоснабжения ткани мозга (гипоперфузия) из-за окклюзии артерии и декомпенсации ауторегуляции церебрального кровотока. Также этому способствуют системные нарушения гемодинамики.
• Атеросклеротическое поражение устья мелкой перфорирующей артерии. В таких случаях возникают небольшие очаги.
• Артерио-артериальная эмболия – состояние, при котором происходит закупорка эмболом ветви артерии, поражённой атеросклерозом. Очаг в данном случае имеет клиновидную форму.

Даже если бляшка не полностью перекрывает просвет артерии, она всё равно способна привести к острому нарушению мозгового кровообращения за счёт разрыва фиброзной капсулы и образования тромба. Считается, что в сосудах мозга этот процесс происходит так же, как в коронарных артериях сердца при инфаркте миокарда.

Кроме того, атеросклеротическая бляшка может настолько ослабить артериальную стенку, что произойдёт её патологическое растяжение с формированием аневризмы. Данное состояние грозит разрывом, кровотечением и развитием геморрагического инсульта. Он более опасен для жизни по сравнению с ишемическим инсультом и характеризуется более высокими показателями смертности.

Диагностика

Золотым стандартом оценки состояния кровеносных сосудов головного мозга является цифровая субтракционная ангиография. Во время этого исследования выполняют обычную рентгенографию, затем в сосуды вводят контраст и повторяют снимки. После этого компьютер с помощью специальной технологии «вычитает» «доконтрастное» изображение из выполненного с контрастом, и на нём остаются только контуры артерий без окружающих тканей. За счёт этого получается максимально точно оценить структуру кровеносных сосудов, состояние кровотока и степень стеноза.

Оценка лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) представляет собой простой, быстрый и неинвазивный способ выявления бессимптомного интракраниального атеросклероза. Для этого нужно разделить систолическое артериальное давление, измеренное на лодыжке, на систолическое артериальное давление, измеренное на плече. Показатель менее 0,9 считается отклонением от нормы и указывает на наличие атеросклероза.

Транскраниальная допплерография – ещё один довольно простой метод диагностики, позволяющий оценить такие параметры, как:

• характеристики кровотока;
• микроэмболические сигналы;
• феномен обкрадывания;
• вазодилататорная способность артерий и артериол в ответ на стимулы.

Другие методики визуализации:

• КТ-ангиография является одним из самых точных методов диагностики стенозов сосудов головного мозга и уступает только прямой ангиографии.
• МР-ангиография не так точна в выявлении стенозов и степени их выраженности, но её, как и транскраниальную допплерографию, зачастую используют в качестве скрининга.
• Перфузионная КТ и перфузионная МРТ позволяют обнаруживать области мозга, которые недополучают кровоснабжение из-за стеноза (участки гипоперфузии), но не проявляют себя клинически.
• МРТ высокого разрешения помогает не просто выявить стеноз, но и визуализировать бляшку, изучить её внутреннюю структуру, идентифицировать тромбы, участки кровоизлияния.
• Внутрисосудистое УЗИ обладает теми же преимуществами, что и МРТ высокого разрешения. Эти исследования помогают врачу правильно оценить риски и выбрать оптимальную тактику лечения. 

Лабораторная диагностика

Липидные биомаркеры, такие как ЛПНП, окисленные ЛПНП, липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 и липопротеин (a), в наибольшей степени специфичны для атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий.

Основные маркеры, связанные с атеросклерозом сосудов мозга:

• С-реактивный белок – значимый индикатор воспалительного процесса и дестабилизации атеросклеротических бляшек.
• Интерлейкин-6 представляет собой провоспалительный цитокин. Его активация происходит как при острых инфекциях, так и при хронических воспалительных процессах, а также при физиологическом стрессе, ожирении, ишемическом инсульте, злокачественных опухолях.
• Матриксные металлопротеиназы – ферменты, которые активируются тканевым активатором плазминогена. Они вызывают протеолиз матрикса, грозящий нестабильностью и разрывами атеросклеротических бляшек, способствуют апоптозу гладкомышечных клеток и инфильтрации сосудистой стенки воспалительными лейкоцитами.
• Адипонектин – белок, который синтезируется жировыми клетками и помогает защищать стенки кровеносных сосудов от развития атеросклеротического процесса, образования бляшек.

Лечение

Основная задача консервативного лечения при атеросклерозе сосудов головного мозга и шеи – профилактика первичных и повторных ишемических инсультов. Для этого применяют:

• Антиагреганты.
• Антигипертензивные препараты. Цель терапии – поддержание артериального давления на уровне менее 140 мм рт. ст., так как при более высоком значительно возрастает риск инсульта.
• Статины и другие препараты для коррекции гиперлипидемии, дислипидемии. Целевые показатели: ЛПНВ менее 1,8 ммоль/л и общий холестерин менее 5,1 ммоль/л.
• Препараты для поддержания нормогликемии при сахарном диабете.
• Устранение других факторов риска: регулярная физическая активность, нормализация массы тела, отказ от курения.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства при интракраниальном атеросклерозе рекомендуются при клинически выраженных формах заболевания, не поддающихся лечению, когда стеноз сильно выражен, операция технически осуществима и не сопровождается высоким риском осложнений.

Чаще всего прибегают к баллонной ангиопластике и стентированию. В поражённый участок артерии под контролем рентгеноскопии вводят тонкий катетер с миниатюрным баллоном на конце. Когда баллон раздувают, он расширяет просвет сосуда. Стент представляет собой тонкую трубочку с сетчатой стенкой, обычно выполненную из нитинола – сплава никеля и титана. Этот материал обладает эффектом памяти: после введения в деформированном состоянии он принимает исходную форму. За счёт этого нитиноловый стент раскрывается в стенозированном участке и впоследствии удерживает его просвет в раскрытом состоянии.

В некоторых случаях выполняют экстракраниально-интракраниальное шунтирование – создают обходной путь для притока крови в сосуды мозга из наружной сонной артерии.

Прогноз

Исследования показывают, что атеросклероз сосудов мозга является динамическим процессом. Со временем он может регрессировать, оставаться стабильным или прогрессировать. Согласно имеющимся данным, прогноз наиболее благоприятен, если заболевание протекает в бессимптомной форме:

• Во время рандомизированного контролируемого исследования, результаты которого были опубликованы в 2014 году в Journal of Atherosclerosis and Thrombosis, прогрессирование отмечалось у 13% пациентов с клинически выраженными формами интракраниального атеросклероза и у 6% – с бессимптомными.
• Ранее в 2005 году были опубликованы результаты наблюдения за 102 пациентами с атеросклерозом артерий мозга. При клинически выраженных формах заболевания риск развития инсульта в течение года составил 12,5%, а при первично бессимптомных – 2,8%.

На течение атеросклероза интракраниальных артерий влияют и модифицируемые факторы риска (их рассмотрим ниже в разделе, посвящённом профилактике). Некоторые исследования показали, что независимым фактором риска прогрессирования и клинического рецидива является C-реактивный белок.

Интересны результаты исследования, опубликованного в 2005 году, во время которого изучалось влияние проангиогенного сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor, VEGF) и ингибитора ангиогенеза эндостатина. Оказалось, что отношение эндостатин/VEGF коррелирует с более выраженным атеросклеротическим поражением артерий мозга, а высокий уровень эндостатина связан с повышенным риском развития новых инсультов.

Можно ли предотвратить развитие атеросклероза?

В профилактике и ранней диагностике атеросклероза помогают такие меры, как:

• Регулярная физическая активность – в среднем рекомендуется 150 минут в неделю.
• Здоровое и полноценное питание с преобладанием в рационе овощей, фруктов и злаков.
• Поддержание нормального веса: индекс массы тела в идеале должен составлять от 22 до 27.
• Отказ от курения и максимальное ограничение алкоголя.
• Полноценный сон и отдых.
• Избегание стрессов.

Образ жизни при атеросклерозе сосудов головного мозга

При диагностированном атеросклерозе внутричерепных артерий важно проводить профилактику ишемического инсульта. В том помогают перечисленные выше методы лечения и меры профилактики.

Знания в области интегративной медицины помогают врачу более точно оценивать риски пациента, своевременно выявлять биохимические маркеры и другие факторы, способствующие развитию атеросклероза, учитывать все сопутствующие патологии и давать максимально подробные рекомендации по профилактике и лечению. В конечном счёте всё это помогает снизить риск опасных осложнений и сохранить качество жизни.