Атеросклероз нижних конечностей

Атеросклероз нижних конечностей – самая распространенная причина заболеваний периферических артерий (ЗПА) в целом и заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК) в частности. Эта группа патологий широко распространена, и с ними регулярно сталкиваются в своей практике многие врачи.

На данный момент ЗПА страдают 200 миллионов людей во всем мире, а в возрастной группе старше 70 лет заболеваемость достигает 20%. При этом у многих пациентов одновременно отмечается поражение сосудов шеи и венечных артерий сердца.

Поначалу атеросклеротический процесс не приводит к сужению просвета артерии и протекает в бессимптомной форме. Выраженная ишемия на более поздних стадиях требует хирургического лечения, а при критическом нарушении кровоснабжения тканей может возникнуть необходимость в ампутации конечности.

Зачастую эти последствия можно предотвратить или по крайней мере сильно отсрочить, если выявить атеросклероз на ранней стадии (а в идеале – обнаружить повышенный риск еще до начала заболевания) и своевременно принять меры. Для этого врач должен знать обо всех звеньях патогенеза заболевания, понимать значение различных биохимических маркеров и уметь видеть общую картину во всем ее сложном многообразии. Такое глубокое видение возможно в рамках интегративного подхода.

Причины заболевания и факторы риска

Этиологию и патогенез атеросклеротического поражения артерий мы подробно рассматривали в общей статье, посвященной атеросклерозу. В развитии заболевания ведущую роль играют воспаление и повреждение сосудистой стенки, дислипидемия.

Выделяют следующие основные факторы риска развития болезней артерий ног:

• Возраст. Тут наблюдается прямая корреляция: чем старше человек, тем выше риск развития заболевания.
• Пол. Среди таких пациентов, особенно в молодом возрасте, в большинстве мужчины. Они страдают перемежающейся хромотой примерно вдвое чаще, чем женщины, а еще более тяжелые степени ишемии у них встречаются в три раза чаще.
• Сахарный диабет. Встречается почти у каждого пятого пациента с ЗПА, повышает риск ЗАНК в 2–4 раза.
• Курение. Входит в число основных факторов риска атеросклероза. Повышает вероятность развития ЗАНК в 2–6 раз, перемежающейся хромоты – в 3–10 раз.
• Артериальная гипертония приводит к повреждению стенок сосудов и способствует росту атеросклеротических бляшек. Повышает риск развития ЗАНК в 2–4 раза.
• Дислипидемия, при которой в крови повышены уровни общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП и снижен уровень ЛПВП. Подсчитано, что на каждые дополнительные 10 мг/дл общего холестерина риск ЗАНК увеличивается на 5–10%.
• Гипергомоцистеинемия. Гомоцистеин представляет собой аминокислоту. Его уровень в крови повышается при нарушении обмена другой аминокислоты – метионина. Это распространенное состояние, и оно повышает риск ЗАНК в 2–3 раза.
• Гиперкоагуляция и повышение вязкости крови не только способствуют развитию заболевания, но и ухудшают прогноз.
• Повышение уровня C-реактивного белка в крови. Это маркер воспаления, а воспалительный процесс играет важную роль в развитии атеросклероза.

Патогенез атеросклероза сосудов нижних конечностей

Атеросклероз – системное заболевание, а поражение сосудов ног является лишь одним из его частных проявлений. Патогенез атеросклеротического процесса сложен и включает многие звенья. Классическое понимание патологии как результата нарушения баланса между «хорошим» и «плохим» холестерином (липопротеидная теория) уже давно пересмотрено. 

На данный момент достоверно известно, что в развитии атеросклероза важную роль играют воспаление, повреждение сосудистой стенки и эндотелиальная дисфункция в результате действия таких факторов, как:

• оксидативный стресс;
• повышенное артериальное давление, которое способствует появлению микроразрывов на сосудистой стенке;
• повышенная активность ферментов ксантиноксидазы и миелопероксидазы, за счет чего усиливается образование свободных радикалов, возникает гиперурикемия (а она коррелирует с дислипидемией);
• гипергомоцистеинемия;
• хроническая интоксикация – как экзогенная, так и эндогенная;
• изменения при сахарном диабете: гипергликемия, дислипидемия, гиперинсулинемия.

Классификация и стадии развития

Современные клинические рекомендации выделяют четыре стадии атеросклероза нижних конечностей (типы течения, клинические подтипы):

1. Асимптомная. На этой стадии атеросклеротический процесс уже есть, но он не приводит к значительному сужению артерии. Кровоток не нарушен, и пациента не беспокоят симптомы. По разным данным, от 20 до 60% пациентов с подтвержденными во время обследования ЗПА не имеют жалоб. Зачастую болезнь не проявляет себя из-за того, что человек ведет малоподвижный образ жизни. Если у такого пациента, которого ничего не беспокоит, провести тредмил-тест, то у него возникнут боли в ногах. Даже на асимптомной стадии атеросклероз сосудов ног опасен: он повышает риск сердечно-сосудистых событий и вероятность смерти от них.
2. Хроническая симптоматическая. Чаще всего проявляется в виде перемежающейся хромоты. Симптомы появляются из-за того, что атеросклеротическая бляшка довольно сильно перекрывает просвет артерии и нарушает кровоток. В итоге ткани не получают достаточного количества кислорода и не могут восполнять запасы АТФ. Эту стадию можно охарактеризовать как состояние субкомпенсации, – симптомы возникают только при физических нагрузках.
3. Хроническая ишемия, угрожающая конечностям (критическая ишемия конечностей). Атеросклеротическая бляшка приводит к критическому нарушению кровотока, и развивается декомпенсация. Симптомы беспокоят в покое, развиваются осложнения. Вероятность того, что в течение года такому пациенту потребуется ампутация, составляет до 30%, а уровень смертности в течение одного года – 25–35%.
4. Острая ишемия конечности. Возникает, когда кровоток в артерии резко уменьшается, или она оказывается перекрытой полностью. Причиной чаще всего становятся тромбы или эмболы.

Существуют различные классификации тяжести хронической и острой ишемии, основанные на наличии симптомов, таких как боли во время ходьбы и в покое, трофические нарушения на коже, язвы, гангрена.

Выделяют также мультифокальный атеросклероз. Этот термин обозначает ситуацию, когда поражены сразу несколько сосудистых бассейнов. При ЗАНК данное состояние встречается, по некоторым данным, в 65–70% случаев.

Симптомы

Симптомы, которые вызывает атеросклероз артерий нижних конечностей зависят от характера течения заболевания.

Асимптомное течение

Данную форму заболевания также классифицируют как доклиническую стадию. Пациентов не беспокоят симптомы, характерные для хронической ишемии. На самом деле заболевание обычно уже вызывает симптомы, но они скрыты по одной из двух причин:

• Низкий уровень физической активности. Человек ходит мало и темп ходьбы недостаточно быстрый для того, чтобы ткани начали испытывать кислородное голодание.
• Многие пациенты отмечают дискомфорт в ногах после достаточно длительной ходьбы, который проходит только после отдыха в течение определенного времени. Но они не придают особого значения этим симптомам и не рассказывают о них врачам.

Перемежающаяся хромота

На хронической симптоматической стадии признаки атеросклероза нижних конечностей обычно укладываются в клиническую картину перемежающейся хромоты. Во время ходьбы в результате ишемии мышц в ногах могут возникать такие ощущения, как:

• боли – обычно тупые, ноющие;
• недомогание, чувство усталости;
• спазмы;
• судороги;
• дискомфорт;
• иногда – покалывание, онемение, жжение, пульсация.

Когда человек останавливается и отдыхает, эти симптомы быстро – в течение 10 минут, – проходят. В покое они не возникают. Неприятные ощущения чаще всего беспокоят в икре, реже в стопе и бедре.

Иногда клиническая картина не совсем типична: симптомы могут не влиять на ходьбу, или для того, чтобы они прошли, требуется более 10 минут отдыха. В большинстве же случаев, если болят суставы, и если этот симптом сохраняется в течение длительного времени, то дело, скорее всего, не в поражении артерий.

Критическая ишемия конечностей

При критической ишемии боли беспокоят даже в покое, против них не помогают обезболивающие препараты. Развиваются выраженные трофические нарушения, способные приводить к язвам, инфекционным осложнениям, гангрене. Если не проводить лечение, либо оно неэффективно в течение полугода, то возникает высокий риск утраты части конечности.

Боль носит жгучий характер, чаще всего возникает в передней (дистальной) части стопы. Зачастую она наиболее сильна по ночам, усиливается, если поднять стопу, и уменьшается, если поставить ее на опору. Ночью из-за болевых ощущений человек часто просыпается, свешивает больную ногу с кровати, растирает ее, встает, чтобы пройтись.

Острая ишемия конечностей

При остром нарушении кровоснабжения тканей ноги появляются такие симптомы, как:

• Боль – может возникать резко или более постепенно, бывает разной интенсивности, может в разной степени прогрессировать.
• Нарушение чувствительности, онемение, чувство «ползания мурашек», неприятное покалывание (такие симптомы называются парестезией).
• Изменение цвета кожи: она становится бледной, а затем синюшной. Если кровоснабжение нарушено очень сильно, то возникает мраморный рисунок.
• Снижение температуры кожи.
• Отсутствие пульса на артериях ниже места, где произошло нарушение кровотока.
• Снижение мышечной силы и нарушение движений – при сильной ишемии.
• Болезненность при ощупывании мышц ног.
• Плотный отек стопы и голени.
• Мышечные контрактуры (уменьшение растяжимости мышц и, как следствие, нарушение движений) – грозный признак выраженного нарушения кровоснабжения.

Чем опасен атеросклероз сосудов нижних конечностей?

Без лечения атеросклероз нижних конечностей прогрессирует и вызывает осложнения, которые сильно снижают качество жизни, грозят инвалидностью и даже могут стать причиной летального исхода. Это не менее серьезное и опасное заболевание, чем атеросклеротическое поражение артерий сердца и головного мозга, и оно также нуждается в своевременном эффективном лечении.

Осложнения

При атеросклерозе сосудов ног и других периферических артерий возможен целый ряд осложнений:

• гангрена;
• выраженные трофические нарушения и необходимость ампутации;
• незаживающие трофические язвы;
• тяжелые инфекционные процессы;
• тромбозы и эмболии;
• эректильная дисфункция у мужчин.

Диагностика

Диагностика атеросклероза нижних конечностей проводится на основании данных анамнеза и физикального осмотра, жалоб пациента, результатов обследования.

Во время расспроса больного выявить симптомы перемежающейся хромоты бывает непросто. Некоторые пациенты, как уже отмечалось выше, не придают большого значения дискомфорту после ходьбы, некоторые ограничивают физическую активность из-за образа жизни или сопутствующих заболеваний и не ходят на достаточно большие расстояния, а некоторые в силу психологических особенностей не рассказывают о своих жалобах самостоятельно, если врач их целенаправленно не расспрашивает. Выявить «скрытые» симптомы перемежающейся хромоты помогает тредмил-тест.

Собирая анамнез, особое внимание нужно уделить тому, нет ли у пациента факторов сердечно-сосудистого риска, таких как артериальная гипертония, гиперлипидемия и дислипидемия, курение, сахарный диабет.

Инструментальные исследования

Прямо во время осмотра врач может определить пульс на ноге пациента, приложив пальцы позади медиальной лодыжки. При ЗПА пульс может быть ослаблен или совсем отсутствует. Более точную диагностику нарушения кровообращения позволяет провести оценка лодыжечно-плечевого индекса. Измеряют давление на руках (классическим способом) и на ногах (манжету накладывают чуть выше лодыжки, а над артерией помещают допплерографический датчик). Затем наиболее высокое систолическое давление на ноге делят на наиболее высокое систолическое давление на руке. Это и есть лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), в норме он должен составлять от 0,9 до 1,4. Изменения трактуют следующим образом:

• ЛПИ ниже 0,9 –признак ЗАНК;
• ЛПИ 0,91–0,99 – возможно подозрение на ЗАНК;
• ЛПИ менее 0,5 обычно говорит о критической ишемии: у таких пациентов отмечаются симптомы в покое и глубокие нарушения трофики тканей;
• ЛПИ более 1,4, как правило, свидетельствует о повышенной жесткости артериальной стенки при сахарном диабете и почечной недостаточности.

Другие диагностические процедуры позволяют получить больше полезной информации:

• сегментарное измерение давления на артериях ног с помощью трех манжет (в нижней части голени, нижней и верхней частях бедра) – по градиенту можно примерно судить о том, в каком месте нарушен кровоток;
• измерение пальце-плечевого индекса проводится довольно редко, в случаях, когда оценка ЛПИ не позволяет провести диагностику;
• УЗ дуплексное сканирование проводят, чтобы оценить скорость кровотока и выявить места, в которых он нарушен; также результаты исследования позволяют судить о степени стеноза;
• КТ-ангиография и МР-ангиография (исследования с контрастированием кровеносных сосудов) помогают обнаружить участки окклюзии, разобраться, показано ли в данном случае хирургическое лечение;
• транскутанная оксиметрия (чрескожное напряжение кислорода) используется для быстрой оценки перфузии: при значении менее 30 мм рт. ст. вероятность того, что произойдет заживление, низкая;
• ЭКГ в первую очередь применяется для диагностики аритмии, которая могла стать причиной эмболического события.

При подозрении на мультифокальный атеросклероз проводят исследования, чтобы выявить атеросклеротическое поражение других групп артерий.

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика играет важную роль при атеросклерозе. Помимо оценки липидограммы (липидного профиля), она может включать исследование уровней других биохимических маркеров, в том числе:

• гомоцистеина;
• C-реактивного белка;
• АЛТ, АСТ;
• креатинфосфокиназы;
• мочевины;
• креатинина;
• общего билирубина;
• глюкозы.

Лечение

Симптомы и лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей зависят от степени стеноза артерий, распространенности процесса и некоторых других факторов. Консервативная терапия преследует три цели: предотвращение прогрессирования процесса, снижение сердечно-сосудистых рисков и улучшение способности ходить. Если же речь идет о необходимости радикального восстановления кровотока (реваскуляризации), то прибегают к хирургическому лечению.

Медикаментозная терапия

При ЗАНК применяют те же группы препаратов, что и для лечения любого атеросклеротического процесса:

• Гиполипидемические средства – статины, а также препараты из других групп. Они помогают улучшить сердечно-сосудистые исходы и снизить уровень смертности среди пациентов с ЗПА.
• Антигипертензивные средства также помогают снизить риск сердечно-сосудистых событий. В соответствии с современными рекомендациями, снижать артериальное давление необходимо до уровня менее 140/90 мм рт. ст.
• Антиагреганты назначают пациентам, у которых ЗАНК вызывает симптомы, а также после перенесенного хирургического лечения. Препаратом выбора в большинстве случаев является ацетилсалициловая кислота.
• Противодиабетические средства назначают при сахарном диабете. Необходимо стремиться к уровню гликированного гемоглобина в крови не более 7%.

Для лечения перемежающейся хромоты используют ингибитор фосфодиэстеразы 3 типа цилостазол. Он увеличивает концентрацию цАМФ, способствует вазодилятации и подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток в стенках кровеносных сосудов. В России популярен другой препарат из группы ингибиторов фосфодиэстеразы-3 – пентоксифиллин. Он оказывает менее выраженный эффект (который измеряется в максимальном расстоянии ходьбы), при этом характеризуется более благоприятным профилем безопасности.

В дополнение к медикаментозной терапии всем пациентам назначают курсы лечебной физкультуры. Сеансы обычно продолжаются 35–40 минут. Во время них пациент ходит до тех пор, пока не почувствует дискомфорт или боль, затем отдыхает, пока эти ощущения не пройдут, и снова начинает ходить. Такая «лечебная ходьба» очень эффективная в борьбе с перемежающейся хромотой. Эффект от занятий нарастает постепенно и обычно становится заметен спустя 4–8 недель.

При выраженном нарушении кровообращения нужно научить пациента правильному уходу за стопами. Основные рекомендации:

• не ходить босиком, надевать носки и обувь;
• осуществлять тщательную гигиену;
• ежедневно осматривать стопы и проверять, нет ли повреждений кожи.

Эти меры особенно важны для пациентов с сопутствующим сахарным диабетом.

Хирургические вмешательства

К хирургическому лечению прибегают при выраженном стенозе, неэффективности медикаментозных препаратов и лечебной гимнастики.

Наиболее широко применяются такие малоинвазивные методики, как баллонная ангиопластика и стентирование:

• Баллонную ангиопластику проводят с помощью специального катетера, на конце которого закреплен маленький баллончик. Сначала он находится в спущенном состоянии. Когда катетер вводят в стенозированный участок артерии, баллончик раздувают, он как бы раздавливает бляшки и расширяет просвет.
• Стентирование – установка в заблокированный участок артерии стента. Последний представляет собой трубочку с сетчатой стенкой. Стент заводят на конце катетера в сложенном состоянии, после чего он раскрывается и расширяет просвет артерии. В таком положении его и оставляют в сосуде.

Большинство пациентов после этих вмешательств чувствуют себя намного лучше, перестают испытывать симптомы. Но важно не забывать, что атеросклероз – это не просто одна бляшка, это системное заболевание, характеризующееся нарушениями на биохимическом, клеточном, метаболическом уровнях. После операции его причины никуда не делись, поэтому пациент должен продолжать медикаментозную терапию, по-прежнему соблюдать рекомендации.

В некоторых случаях показаны такие хирургические вмешательства, как:

• Эндартерэктомия – удаление холестериновой бляшки через надрез на стенке артерии.
• Шунтирование – создание обходного пути для кровотока.

Прогноз

Даже когда проводится лечение, прогноз при ЗАНК не всегда благоприятный. Если пациент отказывается менять образ жизни, то со временем атеросклероз и ишемия будут прогрессировать. Также стоит учесть, что у многих пациентов атеросклеротическое поражение является мультифокальным, затрагивает сосуды головного мозга и/или коронарные артерии. Эти состояния еще больше повышают риск неблагоприятного исхода и смерти.

Профилактика

Атеросклеротический процесс коварен тем, что начинается обычно еще в молодом возрасте и даже в детстве. В течение длительного времени он скрытно прогрессирует, и только много лет спустя выявляются его первые признаки.

Существуют способы снизить риск развития заболевания, существенно отсрочить момент манифестации. Для этого нужно соблюдать достаточно простые рекомендации:

• Отказ от курения в любом виде, включая трубки, кальяны, вейпы, бездымные устройства. Пассивного курения (когда рядом кто-то курит) тоже нужно избегать.
• Поддержание нормального веса. В свою очередь, в этом помогают правильное питание и регулярная физическая активность.
• При артериальной гипертонии: подобрать антигипертензивную терапию, которая будет эффективно поддерживать кровяное давление на оптимальных показателях, и регулярно принимать препараты.
• При сахарном диабете: принимать гипогликемические препараты и контролировать уровень глюкозы в крови.
• Всем людям старше 20 лет нужно сдать кровь и проверить уровни липидов, даже если ничего не беспокоит. Если всё в норме – повторять исследование раз в 5 лет. При необходимости нужно своевременного начать терапию препаратами для коррекции дислипидемии.

В свою очередь, задача врача – рассказывать пациентам об этих важных рекомендациях, активно проводить раннюю диагностику, выявлять изменения в профиле биохимических маркеров на ранних стадиях и своевременно назначать коррекцию. Атеросклероз – одно из тех заболеваний, которые начинают развиваться задолго до того, как человек испытает первые симптомы. Своевременно принятые меры могут подарить в будущем многие годы активной, полноценной жизни.