Атеросклероз брахиоцефальных артерий

Атеросклероз брахиоцефальных артерий – распространённая патология, грозящая тяжёлыми осложнениями, которые приводят к снижению трудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Это заболевание в большинстве случаев можно предотвратить или значительно отсрочить манифестацию с помощью ранней диагностики и комплексных мер превенции. И даже при значительном стенозе сосудов прогноз всё ещё благоприятный, если провести хирургическое лечение.

Атеросклерозом называют хроническое воспалительное заболевание, при котором на внутренней поверхности стенок артерий образуются атеросклеротические бляшки, состоящие из некротизированных клеток, липидов и кристаллов холестерина, развивается стеноз, нарушается кровоток, и из-за этого возникает риск опасных осложнений. Фактически в 50% смертей от сердечно-сосудистых патологий повинен атеросклероз.

Заболевание носит системный характер, и поражение может затрагивать разные типы кровеносных сосудов. Напомним, что, в зависимости от строения стенки, артерии бывают трёх видов:

1. Эластические – содержат практически только эластические волокна без мышечных клеток. К этому типу относятся артерии, которые находятся ближе всего к сердцу: аорта и лёгочный ствол. За счёт такого строения их стенка относительно легко растягивается и поддерживает постоянное давление крови, нивелируя толчкообразные колебания от сердечных сокращений.
2. Переходного типа – содержат как эластичные волокна, так и мышечные клетки. К этой группе относятся артерии среднего диаметра.
3. Мышечные – самые мелкие артерии и артериолы, после которых начинаются капилляры. Их стенка в основном представлена гладкомышечными клетками.

Атеросклеротический процесс поражает артерии эластического и переходного типа. Брахиоцефальные артерии относятся ко второй группе. В брахиоцефальную группу артерий фактически включены все крупные артерии, которые находятся в области шеи:

• плечеголовной ствол (справа);
• общие сонные артерии;
• подключичные артерии.

При проведении диагностики атеросклероза брахиоцефальных артерий в объем исследования могу включить позвоночные артерии.

Виды атеросклероза БЦА

Атеросклероз БЦА выявляют во время ультразвукового исследования. На экране аппарата можно видеть два характерных признака:

• утолщение внутреннего и среднего слоя артериальной стенки – интимы и медии;
• атеросклеротические бляшки, которые могут приводить к стенозу (выглядят как эхогенные образования, выступающие в просвет).

Что касается утолщения комплекса интима-медиа, то оно имеет диагностическое значение, когда является локальным. Равномерное увеличение толщины свидетельствует о возрастных изменениях: в 40 лет она в среднем составляет 0,48 мм, а к 100 годам – 1 мм и более.

В таблице ниже показано, как толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) общей сонной артерии зависит от пола и возраста:

Какой показатель однозначно считать «ненормальным» – вопрос нетривиальный. Нет такого показателя ТИМ, до которого с рисками можно не считаться, и после которого они однозначно становятся значимыми. Зависимость между ТИМ и сердечно-сосудистыми рисками непрерывна, и место для установки «красного флага» на этом континууме можно выбрать лишь весьма условно. Существуют разные рекомендации, например:

• Эксперты из Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества по гипертонии (ESH) считают, что ТИМ сонной артерии более 0,9 мм является маркером бессимптомного поражения органов. При этом у людей среднего и пожилого возраста пороговые значения повышенного сердечно-сосудистого риска выше.
• Эксперты из Целевой группы Американского общества эхографии (ASE) предлагают определять критические значения по таблицам и считать «ненормальными» все показатели, находящиеся за пределами 75 процентиля.

Наличие бляшки тоже определяют по величине ТИМ. Утолщение участка артериальной стенки трактуют как бляшку, если:

• ТИМ составляет более 1,5 мм, и образование выступает в просвет сосуда;
• ТИМ на определённом участке на 0,5 мм больше, чем на соседних;
• ТИМ на определённом участке на 50% больше, чем на соседних.

Атеросклеротические бляшки бывают разных типов. Так, например, выглядит распространённая ультразвуковая классификация:

• Тип I. Бляшки с однородной мягкой (эхонегативной) консистенцией с плотной (эхопозитивной) покрышкой или без неё.
• Тип II. Преимущественно мягкие (эхонегативные) бляшки с плотными (эхопозитивными) включениями.
• Тип III. Преимущественно плотные (эхопозитивные) бляшки с мягкими (эхогенативными) включениями.
• Тип IV. Бляшки с однородной плотной (эхопозитивной) консистенцией.
• Тип V. Бляшки, консистенцию которых не получается отнести к одному из вышеперечисленных типов, потому что в них присутствуют очаги кальцификации, создающие сильные акустические тени.

Считается, что два первых типа бляшек, перекрывающих просвет сосуда на 70% – самые нестабильные, и при них наиболее высок риск эмболизации. Чтобы отразить клиническую значимость и риски для пациента, используют несколько иную классификацию (её особенно любят сосудистые хирурги):

• стабильные бляшки – преимущественно тип IV;
• нестабильные бляшки – преимущественно тип I;
• осложнённые бляшки – преимущественно типы II и III;
• кальцинированные бляшки.

Чтобы понять, насколько сильно стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий сужает просвет сосуда, используют довольно простую формулу:

(1 — AB) * 100%,

где A – диаметр просвета артерии в месте максимального сужения, а B – диаметр просвета артерии в месте, где она не сужена.

Также выявить стеноз и оценить его степень можно с помощью допплерографии брахиоцефальных артерий.

В зависимости от того, насколько сильно сужен просвет сонной артерии, её стеноз принято делить на три степени:

• лёгкий – сужение не более чем на 50%;
• умеренный – сужение на 50–79%;
• тяжёлый – сужение на 80–99%.
  Интегративный подход в кардиологии

  Изучим липидомику, узнаем основные клинические проявления дислипидемии и атеросклероза, а также научимся комплексному подходу к их коррекции и профилактике ее возможных осложнений

  Жмите на кнопку прямо сейчас, чтобы узнать подробнее и получить консультацию

  УЗНАТЬ ПОДРОБНЕЕ

Почему определяют атеросклероз именно в БЦА?

При многих неврологических симптомах обследование включает УЗИ БЦА. Это исследование имеет большое значение, как минимум, по двум причинам:

1. Атеросклероз БЦА широко распространён.
2. Брахиоцефальные артерии кровоснабжают головной мозг, поэтому их атеросклеротическое поражение сопровождается высоким сосудистым риском. Оно способно приводить к инсульту и другим тяжёлым осложнениям, инвалидизирующим и сокращающим продолжительность жизни.

Ишемический инсульт – грозное осложнение атеросклероза БЦА. В России в общей сложности ежегодно диагностируется более 400 тысяч случаев инсульта, и 80% от них составляют ишемические. До 20% пациентов погибают ещё во время госпитализации, а в течение года после эпизода острого нарушения мозгового кровообращения – около 30%.

Причины атеросклероза брахиоцефальных артерий

Осознание причин атеросклероза в научных кругах началось примерно с середины XIX века, и с тех пор парадигма претерпела существенные изменения. Существует несколько гипотез развития заболевания, мы подробно рассматривали их в общей статье, посвящённой атеросклерозу.

К причинам и факторам риска, способствующим развитию атеросклеротического поражения БЦА и других артерий, можно отнести:

• Дислипидемию – повышение в крови уровня «плохого» холестерина (ЛПНП, особенно липопротеина (а), и ЛПОНП) и его преобладание над «хорошим» (ЛПВП).
• Хроническое воспаление, которое может быть вызвано разными факторами, например, избытком жировой ткани в организме, инфекциями, аутоиммунными процессами.
• Окислительный стресс, приводящий к хроническому повреждению сосудистой стенки. Отдельно как значимую причину образования активных форм кислорода в организме стоит отметить курение.
• Повышенную активность ферментов ксантиноксидазы и миелопероксидазы. Они приводят к образованию свободных радикалов. Кроме того, ксантиноксидаза катализирует образование мочевой кислоты из ксантина и гипоксантина, а гиперурикемия коррелирует с дислипидемией и другими патологическими изменениями.
• Хроническую интоксикацию, как экзогенную, так и эндогенную.
• Гипергомоцистеинемию. Уровень гомоцистеина в крови повышается при нарушении обмена метионина, и эта аминокислота повреждает сосудистую стенку.
• Повышенное артериальное давление – один из факторов, повреждающих сосудистую стенку и приводящих к появлению на ней микроразрывов.
• Сахарный диабет. При этом заболевании к эндотелиальной дисфункции приводят повышенный уровень глюкозы, воспаление и окислительный стресс.

Симптомы атеросклероза брахиоцефальных артерий

Основные признаки атеросклероза артерий брахиоцефального отдела, с жалобами на которые пациент может обратиться к врачу:

• шум и звон в ушах;
• головокружения;
• нарушение сна;
• ухудшение памяти;
• временная потеря зрения на стороне, где находится поражённая артерия;
• преходящее онемение одной половины лица, тела.
  Научитесь комплексному подходу к коррекции и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

  Подробно разбираем эту тему в модуле «Интегративный подход в кардиологии» на программе «ВРАЧ ИНТЕГРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ»

  Для тех, кто видит этот текст, действуют специальные условия на обучение

  ПОЛУЧИТЬ СПЕЦУСЛОВИЯ

Диагностика

При подозрении на атеросклероз БЦА обследование обычно начинают с некоторых анализов и ультразвуковой диагностики (УЗДГ) артерий шеи.

Лабораторная диагностика включает липидограмму, а также:

• общие анализы крови и мочи;
• определение уровней глюкозы, мочевины, креатинина, общего билирубина, АЛТ и АСТ;
• исследования свёртываемости крови: уровень фибриногена, МНО, протромбиновое время, АЧТВ.

УЗИ БЦА с дуплексным сканированием назначают не только при наличии соответствующих симптомов, но и в некоторых случаях бессимптомным пациентам:

• если имеется подозрение на стеноз БЦА, например, при изменениях в результатах анализов;
• при аневризме аорты, облитерирующем атеросклерозе сосудов ног, ИБС;
• если при аускультации сонной артерии слышен шум;
• если пациент старше 50 лет, и у него имеются определённые факторы риска;
• если ранее уже был выявлен стеноз сонной артерии более 50%.

Выше мы приводили ультразвуковую классификацию атеросклеротических бляшек и рассказывали, какие из них считаются наиболее опасными. Здесь приведём дополнительно список достоверных признаков того, что бляшка при стенозе 50–99% сонной артерии нестабильная и создаёт повышенный риск развития инсульта:

• преимущественно мягкая (гипоэхогенная) консистенция;
• нарастание стеноза по результатам исследований в динамике;
• в бляшке присутствуют подвижные компоненты;
• гипоэхогенная зона, прилегающая к просвету сосуда;
• нарушение цереброваскулярной реактивности;
• изъязвлённая бляшка;
• спонтанная эмболизация при мониторинге с применением транскраниальной доплерографии;
• неоваскуляризация (образование новых кровеносных сосудов) в бляшке.

КТ-ангиография и МР-ангиография (КТ и МРТ с введением контраста в БЦА) помогают получить дополнительную диагностическую информацию, оценить степень стеноза, уточнить некоторые анатомические особенности и правильно спланировать хирургическое лечение.

Классическую ангиографию, когда артерии заполняют контрастным раствором, а потом проводят рентгенографию, в настоящее время почти не применяют, из-за сложности ее выполнения и меньшей информативности по сравнению с УЗИ, КТ и МРТ. Так же проведение этой процедуры чревато развитием осложнений.

Лечение

Если диагностирован атеросклероз брахиоцефальных артерий со стенозом, то терапию назначают всем пациентам, в том числе тем, у которых нет симптомов. Лечение по большей части носит профилактический характер, и его первоочередная цель – не допустить инсульта.

Для этого могут быть назначены:

• Антитромботические препараты и антикоагулянты.
• Антигипертензивная терапия.
• Статины и другие препараты для снижения уровня ЛПНП в крови: ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексина типа 9 (эволокумаб, алирокумаб), фибраты, препараты на основе малых интерферирующих РНК (инклисиран), ингибиторы абсорбции холестерина.
• Препараты для контроля гликемии при сахарном диабете.

Параллельно пациент должен соблюдать рекомендации по поводу образа жизни: придерживаться здорового питания (есть больше овощей и фруктов, ограничить красное и обработанное мясо), регулярно заниматься спортом, привести в норму вес, отказаться от курения и употребления алкоголя. Если имеются такие заболевания, как артериальная гипертония, сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение, то их также нужно лечить.

Хирургическое лечение

Для пациентов, у которых диагностирован атеросклероз внечерепных брахиоцефальных артерий со стенозированием, стандартным методом хирургического лечения традиционно считается эндартерэктомия. Во время этой операции сосудистый хирург делает разрез, вскрывает кровеносный сосуд и удаляет бляшку. Если объяснять современные подходы к выбору тактики лечения в двух словах, то возможность проведения эндартерэктомии рассматривают, когда есть стеноз 50–99% с симптомами и более 60% без симптомов.

Особенно предпочтительно хирургическое лечение для симптомных пациентов со стенозом 70–99%. Во время одного исследования частота инсультов в течение двух лет после эндартерэктомии составила 9%, а при медикаментозной терапии в течение того же срока – 26%.

Другой вариант хирургического лечения – стентирование. Это малоинвазивная процедура, во время которой в стенозированный участок артерии вводят стент – трубочку с сетчатой стенкой. Она работает как расширитель и обеспечивает свободный кровоток.

Стентирование целесообразно выполнять в следующих случаях:

• у пациентов со стенозом 70% и более, испытывающих симптомы, при высоком риске опасных осложнений во время эндартерэктомии;
• у бессимптомных пациентов со стенозом 80% и более при высоком риске опасных осложнений во время эндартерэктомии;
• при повторном стенозе после эндартерэктомии;
• при парезе черепно-мозговых нервов на противоположной стороне;
• после лучевой терапии в области шеи;
• при распространении атеросклеротического процесса на артерии внутри черепа.

Послеоперационная реабилитация

После эндартерэктомии обычно рекомендуется соблюдать постельный режим не менее 12 часов. Пациент находится в стационаре 1–2 суток, после чего его выписывают. Как правило, рана не нуждается в специальном уходе. Душ можно принимать после того, как хирург снимет швы (если есть необходимость в их снятии). Чтобы успешно произошло заживление, и организм адаптировался к новым особенностям кровоснабжения, в течение месяца нужно соблюдать некоторые рекомендации:

• ограничить физические нагрузки;
• не принимать горячий душ и ванну, не посещать бани и сауны;
• избегать переохлаждений;
• не принимать алкоголь.

Что будет, если не лечить атеросклероз БЦА?

Теперь, после того как мы разобрались, как лечат атеросклероз брахиоцефальных артерий, поговорим о том, чем грозит отсутствие своевременного лечения.

Самое опасное из возможных осложнений – ишемический инсульт. Возможны и другие последствия:

• транзиторные ишемические атаки;
• хроническая недостаточность мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия);
• сосудистая деменция.

Результаты хирургического лечения, при наличии показаний, в большинстве случаев очень хорошие. Однако, по некоторым данным, у 1–5% пациентов с атеросклерозом сонных артерий происходят послеоперационные инсульты, у 1–20% стеноз рецидивирует, а 1–3% требуется повторная операция. Хирургическое вмешательство существенно улучшает состояние и снижает риски, но не устраняет первопричины заболевания. Поэтому даже после эндартерэктомии и стентирования важна профилактическая терапия. Фокус на превенции и лечении, основанном на глубоком понимании всех патогенетических звеньев атеросклеротического процесса, – такой подход практикуется в рамках интегративной медицины, и он демонстрирует высокую эффективность.