Атеросклероз

Сердечно-сосудистые заболевания – лидирующая причина смертности и инвалидизации в современном мире. Так, в 2019 году эти патологии унесли 18,6 миллиона жизней: 9,6 миллиона мужских и 8,9 миллиона женских. В России от сердечно-сосудистых патологий ежегодно погибает около 1 миллиона человек. Примерно в половине этих смертей повинен атеросклероз.

Результаты лечения атеросклероза и сердечно-сосудистых патологий в последнее время существенно улучшились, благодаря скрининговым программам и ранней диагностике, появлению новых лекарственных препаратов, широкому внедрению малоинвазивных хирургических вмешательств, таких как баллонная ангиопластика и стентирование.

Отдельно стоит отметить большую пользу, которую приносит интегративный подход со стороны докторов. Если врач понимает патогенетические механизмы атеросклеротического процесса во всём их многообразии и умеет видеть индивидуальные особенности каждого пациента, – он может выявлять патологию намного раньше (даже пока она ещё не манифестировала), назначить более комплексное, эффективное лечение.

Немного истории

О существовании атеросклероза врачи и патологи, вероятно, знали уже очень давно. С тех пор как вскрытия умерших людей стали распространённой практикой, появилось много описаний характерных бляшек в аорте.

К пониманию природы заболевания учёные вплотную подошли в середине XIX столетия, когда атеросклеротический процесс стали исследовать в экспериментах над животными. Большую роль сыграли работы отечественного патологоанатома Николая Николаевича Аничкова. Именно он стоял у истоков липидной гипотезы, впервые указав на роль рациона с высоким содержанием холестерина.

Поначалу врачи восприняли атеросклероз как естественный процесс, неизбежный для всех людей по мере старения. Эта точка зрения стала меняться в 1940-х годах, когда были проведены первые крупные эпидемиологические исследования. Стало понятно, что атеросклеротическое поражение артерий – это заболевание, которое можно и нужно профилактировать и лечить.

Тем не менее ещё долгое время сохранялось неправильное понимание патогенеза атеросклероза. Его воспринимали как исключительно дегенеративное заболевание и считали, что накопление липидов в сосудистой стенке происходит пассивно. Процесс осознания роли эндотелиальной дисфункции, воспаления и иммунных механизмов начался с 1999 года, когда была опубликована работа американского патолога Рассела Росса «Атеросклероз – воспалительное заболевание» в New England Journal of Medicine. Наконец, только в 2017 году удалось получить убедительные доказательства того, что воспаление играет в атеросклеротическом процессе ключевую роль. А ведь Рудольф Вирхов придерживался этой гипотезы ещё в середине XIX века!

В наше время исследования и процесс переосмысления природы атеросклероза не прекратились. Так, интегративная медицина предлагает не ограничиваться шорами «генеральной линии» в виде липидной гипотезы, а рассмотреть все факторы и патогенетические механизмы с их сложными взаимосвязями. Так, в последнее время всё чаще звучат высказывания о том, что важную роль в патогенезе играет поражение сосудистой стенки аминокислотой гомоцистеином при гипергомоцистеинемии. Ниже мы разберём подробнее и другие факторы.

Причины заболевания

Качественная диагностика и лечение атеросклероза напрямую зависят от правильного понимания врачом его этиологии и нюансов патогенеза. В качестве четырёх основных причин заболевания обычно называют:

• дислипидемию: высокие уровни ЛПНП (особенно липопротеина (а)) и триглицеридов в крови;
• табакокурение;
• высокое артериальное давление;
• сахарный диабет.

Считается, что именно эти факторы главным образом повреждают эндотелий и запускают все патологические процессы. Это происходит не одномоментно, а в течение очень длительного времени. Фактически атеросклероз может начаться ещё в детстве, а манифестирует только в старшем возрасте.

На деле факторов, способствующих атеросклеротическому процессу, конечно же, больше. Это мультифакториальное, полиэтиологическое заболевание, в развитии которого играют роль как экзогенные, так и эндогенные причины.

Патогенез атеросклероза

Полиэтиологичность атеросклероза отражает тот факт, что существует несколько теорий его патогенеза, и ни одна не даёт исчерпывающей картины.

Классическая липидная гипотеза, или липопротеидная теория ставит во главу угла повышенные уровни ЛПНП и ЛПОНП в крови. Эндотелий их бесконтрольно захватывает, и в результате начинается формирование атеросклеротической бляшки. Некоторые моменты эта концепция вполне объясняет, но у неё слишком много слабых мест. В частности, она оставляет за скобками иммунные процессы и воспаление (в то время как их важная роль в настоящее время не подлежит сомнению) и не может объяснить случаи атеросклероза без атерогенной дислипидемии. До сих пор нет чётких доказательств корреляции между потреблением холестерина с пищей и его уровнем в крови. К тому же холестерин в пище существенно отличается от того, что откладывается в бляшках.

В отличие от липопротеидной теории, теория реакции на повреждение гласит, что отложению липопротеинов предшествуют изменения сосудистой стенки. Они могут быть вызваны разными факторами. Важная роль принадлежит воспалению. Установлено, что при воспалительном и атеросклеротическом процессах можно наблюдать множество одинаковых гуморальных и клеточных реакций.

Существенная роль в патогенезе атеросклероза принадлежит и окислительному стрессу, а он, в свою очередь, может быть вызван массой эндогенных и экзогенных факторов. Одним из триггеров образования свободных радикалов является активность ферментов-пероксидаз: ксантиноксидазы и миелопероксидазы.

Помимо роли в образовании активных форм кислорода, ксантиноксидаза катализирует превращение ксантина и гипоксантина в мочевую кислоту. При этом гиперурикемия коррелирует с дислипидемией и другими патологическими процессами, а ингибиторы ксантиноксидазы, как показали некоторые исследования, способствуют снижению риска развития сердечно-сосудистых патологий.

Миелопероксидаза – фермент нейтрофилов. Образование свободных радикалов с его участием происходит с целью защиты от бактериальных инфекций. Доказана связь между повышенным количеством нейтрофилов и активностью миелопероксидазы.

Хроническую эндогенную интоксикацию также рассматривают как один из механизмов развития атеросклероза. Данное состояние может быть вызвано множеством разных соединений, накапливающихся в организме. Помимо вышеупомянутой мочевой кислоты, это такие продукты, как свободные радикалы, лактат, билирубин, креатинин, пируват, аммиак, кетоны, ферменты, иммунные комплексы, продукты разрушения патогенов и собственных клеток организма.

Отдельно стоит отметить аминокислоту гомоцистеин. Гипергомоцистеинемия отражает нарушения обмена метионина и является довольно распространённым состоянием. Существует немало данных, указывающих на то, что это недооценённый, но важный фактор повреждения сосудистой стенки и риска развития атеросклероза.

Таким образом, основные причины и лечение атеросклероза – это те вопросы, которые ещё предстоит исследовать.

Факторы риска

Прежде чем рассматривать симптомы и лечение атеросклероза, перечислим ещё некоторые основные факторы риска. К ним относятся:

• Возраст и пол. У мужчин атеросклероз обычно диагностируют после 45 лет, а у женщин – после 55.
• Отягощённый семейный анамнез: атеросклероз, диагностированный у родственника по мужской линии до 45-50 лет и по женской линии – до 55-60 лет.
• Сахарный диабет – первого или второго типа.
• Артериальная гипертония.
• Метаболический синдром.
• Низкий уровень физической активности (а ещё хуже её полное отсутствие).
• Особенности рациона: большое количество натрия, сахара, трансжиров, насыщенных жиров.
• Некоторые иммуновоспалительные заболевания, такие как псориаз и ревматоидный артрит.

Классификация и стадии развития атеросклероза

Атеросклеротический процесс классифицируют в зависимости от того, какие кровеносные сосуды он преимущественно поражает. Мы перечисляли основные формы, когда выше давали определение АССЗ. Выделяют атеросклероз:

• коронарных артерий;
• брахиоцефальных артерий;
• аорты;
• периферических артерий;
• артерий нижних конечностей;
• почечных артерий;
• брыжеечных артерий;
• висцеральных ветвей аорты.

При мультифокальном атеросклерозе бляшки обнаруживаются сразу в нескольких сосудах.

Классификация атеросклеротического поражения классически осуществлялась в соответствии с консенсусным документом, принятым в 1990-х годах Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association, AHA). Выделяли шесть категорий патологического процесса:

• Тип I. Утолщение внутренней оболочки сосудистой стенки – интимы. Стенка повреждена, активируется иммунная система, к месту повреждения устремляются лимфоциты, развивается воспаление. Могут появляться липидные пятна: они жёлтого цвета, не возвышаются и не мешают току крови.
• Тип II. Липидные полоски – слегка возвышаются над сосудистой стенкой.
• Тип III. Промежуточное поражение.
• Тип IV. Сформированная атерома – скопление жёлтой мягкой массы, напоминающей хлопья. В ней находятся липиды и макрофаги. Глубже расположены кристаллы холестерина и солей кальция.
• Тип V. Фиброатерома – образование, у которого имеется мягкое некротическое ядро и плотная фиброзная покрышка.
• Тип VI. Осложнения: возникают разрывы бляшки и/или кровоизлияние, и/или образуется тромб.

В настоящее время для оценки стадии атеросклероза используют модифицированную консенсусную классификацию AHA, в которой типы заменены на описания изменений в стенках артерий:

Симптомы атеросклероза

Атеросклероз широко распространён, и есть множество доказательств, что в большинстве случаев он начинается ещё в юности, но длительно протекает бессимптомно. Таким образом, для врачей важно уметь оценивать риски и в случае необходимости своевременно принимать профилактические меры. Для оценки вероятности развития АССЗ существуют специальные шкалы. Например, высокую эффективность продемонстрировала опирающаяся на новейшие научные данные и отзывы врачей система ASCVD Risk Estimator Plus Американского колледжа кардиологов. Она позволяет рассчитать вероятность развития АССЗ в течение 10 лет, подобрать меры профилактики и заранее оценить, как они повлияют на риск.

Проявления АССЗ зависят от того, какие кровеносные сосуды преимущественно пострадали:

Осложнения атеросклероза

К наиболее тяжёлым осложнениям атеросклероза и АССЗ можно отнести следующие состояния:

• инфаркт миокарда;
• тяжёлая застойная сердечная недостаточность;
• выраженные нарушения сердечного ритма;
• внезапная сердечная смерть;
• транзиторная ишемическая атака (мини-инсульт);
• ишемический инсульт;
• сосудистая деменция;
• тяжёлая почечная недостаточность;
• аневризма аорты (возникает вследствие компенсаторной дилятации) с её последующим разрывом и массивным кровотечением;
• гангрена конечности и необходимость ампутации.

Риски при атеросклерозе

Чтобы оценить риски при атеросклерозе и сердечно-сосудистых патологиях, пользуются специальными шкалами. Например, клиническим инструментом для оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет, разработанной для стран с очень высоким уровнем смертности от ССЗ (включая Россию) на основании возраста, пола, курения и уровня систолического АД и ОХС является шкала SCORE2

Диагностика атеросклероза

Итак, атеросклероз часто начинается в молодом возрасте и только спустя многие годы манифестирует в виде АССЗ. Отсюда следует, что большую роль играют скрининги и ранняя диагностика. Уже в 20-летнем возрасте каждому человеку стоит знать, какие у него в крови уровни «хорошего» и «плохого» холестерина. По какому бы поводу человек ни обратился в больницу, если он раньше не проходил такой анализ, то у него как минимум стоит проверить уровень общего холестерина (весь холестерин, присутствующий в крови в виде липопротеинов). Если он превышает 5 ммоль/л, то рекомендуется проверить полный липидный профиль.

Если показатели в норме, и у человека нет факторов риска, то анализ можно повторить через 5 лет.

Если же обнаружена атерогенная дислипидемия, то риск оценивают по шкале SCORE2 и контролируют другие показатели, такие как:

• креатинин;
• глюкоза;
• общий билирубин;
• мочевина;
• креатинфосфокиназа;
• АЛТ, АСТ;
• C-реактивный белок;
• гомоцистеин;
• по показаниям проводят другие анализы.
  Научитесь комплексному подходу к коррекции и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

  Подробно разбираем эту тему в модуле «Интегративный подход в кардиологии» на программе «ВРАЧ ИНТЕГРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ»

  Для тех, кто видит этот текст, действуют специальные условия на обучение

  ПОЛУЧИТЬ СПЕЦУСЛОВИЯ

У людей старше 40–45 лет и при наличии факторов риска биохимический скрининг повторяют чаще, как правило, ежегодно. Также важно проходить другие скрининговые кардиологические исследования.

Если пациента беспокоят симптомы АССЗ, то врач может задействовать, по необходимости, все существующие методы диагностики в кардиологии:

• Измерение артериального давления.
• Ангиография – рентгенологическое исследование кровеносных сосудов с введением контрастного препарата.
• Рентгенография грудной клетки для оценки контуров сердца и крупных сосудов.
• Оценка лодыжечно-плечевого индекса путём измерения артериального давления на руке и лодыжке.
• КТ и МРТ, в том числе с контрастированием кровеносных сосудов.
• Эхокардиография – УЗИ сердца. Позволяет оценить состояние стенок, камер и клапанов сердца, аорты, других крупных сосудов и кровотока в них.
• УЗИ сонных артерий применяют, чтобы оценить толщину и состояние их стенок, выявить атеросклеротические бляшки и тромбы.
• Электрокардиография, в том числе с функциональными пробами.
• Холтеровское мониторирование, суточный мониторинг артериального давления (СМАД).
• УЗИ брюшного отдела аорты.
• Оценка каротидно-феморальной скорости распространения пульсовой волны.
• Оценка разницы между центральным аортальным и систолическим артериальным давлением в плечевой артерии.

Лечение атеросклероза

Лечение атеросклероза и АССЗ направлено на то, чтобы улучшить состояние сердечно-сосудистой системы, предотвратить его дальнейшее ухудшение и снизить риск осложнений:

1. Снижение уровня холестерина ЛПНП. Целевой показатель в рамках первичной профилактики – менее 100 мг/дл. Для этого применяют ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктазы – статины. Также для лечения дислипидемии применяются фибраты, ингибиторы абсорбции холестерина, ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексина типа 9 (эволокумаб, алирокумаб), препараты на основе малых интерферирующих РНК (инклисиран). Если комбинированное лечение максимально высокими дозами препаратов, которые переносит пациент, не помогло в течение полугода, то может быть рассмотрена возможность применения экстракорпоральных методов выведения атерогенных липопротеидов, таких как плазмосорбция или плазмаферез.
2. Поддержание оптимального АД – менее 130 и 80 мм рт. ст. Обычно для этого необходимо принимать 2 и более антигипертензивных препаратов разных классов. Важно: в соответствии с современными подходами, не существует так называемых рабочих показателей АД! Чтобы снизить риск острых осложнений, необходимо поддерживать показатели на оптимальном уровне.
3. Поддержание нормогликемии при сахарном диабете. Рекомендуемый уровень гликированного гемоглобина в рамках первичной профилактики – менее 7%.

Если атеросклеротические бляшки и образовавшиеся на них тромбы уже нарушают кровоток, то прибегают к малоинвазивным хирургическим методикам: тромболизису, ангиопластике, шунтированию, атерэктомии и др.

Образ жизни при атеросклерозе

Здоровый образ жизни при атеросклерозе помогает улучшить состояние и снизить риски. Рекомендации довольно просты:

• Здоровое питание. Рекомендуется включить в рацион больше фруктов, овощей и злаков, жирной рыбы, сократить потребление продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров (красное и обработанное мясо, субпродукты), трансжиров (в первую очередь выпечка), добавленных сахаров, соли (менее 5 г ежедневно).
• Регулярная физическая активность – не менее 90–150 минут в неделю.
• Отказ от курения в любом виде, в том числе от вейпов, употребления жевательного табака. Следует также избегать пассивного курения (не допускать, чтобы рядом регулярно кто-то курил).
• Ограничение потребления алкоголя. Лучше отказаться от него совсем. Мужчинам рекомендуется принимать не более 28 г этилового спирта в день (примерно 700 мл пива, или 300 мл вина, или 100 мл крепких напитков), а женщинам – не более 14 г.
• Поддержание нормального веса. Нужно стремиться к индексу массы тела (вес в кг делённый на квадрат роста в м) 22–27.
• Ограничение стрессов, регулярный полноценный сон и отдых.

Прогноз

Если своевременно начать лечение, то прогноз обычно благоприятный. Действие главных факторов риска развития АССЗ и их осложнений можно нивелировать: сегодня существуют эффективные препараты для поддержания оптимального АД, уровня глюкозы при сахарном диабете, снижения уровня ЛПНП. Курение, особенности рациона, физическая активность, – эти важнейшие факторы риска полностью определяются привычками и образом жизни, и пациент сам может влиять на них.

В идеале нужно своевременно выявлять атеросклероз и повышенные риски до манифестации АССЗ и проводить соответствующие профилактические мероприятия. Это позволяет подарить человеку максимум лет полноценной, активной жизни.

При выраженном поражении органов-мишеней и развитии осложнений АССЗ прогноз существенно ухудшается.

Профилактика

Профилактика атеросклероза предусматривает все те же меры, что были перечислены в разделе об образе жизни выше. Важную роль играют регулярные скрининговые исследования, особенно для людей из группы повышенного риска.